浙商财产保险股份有限公司人身意外伤害险理赔操作规范（试行）(4)

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认可后按照上述规定做立案处理，并在案卷中备注。

核心业务系统中，报案在没有立案之前，有四种情况可以撤案：承保单位错报、险种错报、非承保险种、非保险期限。对于撤案的案件，理赔人员应及时填制撤案说明报请分公司最高职级核赔人复核后，由电话中心做撤案处理。撤案时必须在核心系统中填写撤案理由。对于险种错报的案件，应先对原报案做撤销处理，再通知电话中心按核对后的正确险种予以重报案处理。

第二十二条 临分保案件

对涉及到临时分保、溢额分保、回分条件的承保项目，无论赔案大小，一旦出险需即填写《人身意外伤害险重大赔案预报表》上报总公司客服部，由客服部将赔案的有关信息通知再保部，以便及时通知分保接受人出险案情，在结案后最终摊回分保赔款。

第二十三条 立案初次估损及估损调整规定

一、在立案时应对核心业务系统中的初次查勘估损信息进行核对，如有明确估损依据的查勘报告（公司内部人员查勘）、检验报告（外部人员检验）、被保险人的报损，则按照上述单证上的金额在系统内填写估损金额。

二、如无上述单证和依据，则根据被保险人初步报损或上年度的全分公司该险种案均赔款金额作为相应该赔案的估损金额。

三、随着赔案的进展，产生了影响估损金额的新的查勘报告、检验报告、生效的司法判决、法律调解、仲裁裁定、先予赔付处理的损余物资价格单等单证，在收到这些单证的2个工作日内应

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报请分公司最高职级核赔人进行估损金额调整。

四、分公司应指定理赔人员在每月25日前对未决赔案进行清理，根据案件进展及时调整未决估损，保证未决估损的准确性。

五、当影响未决赔案估损金额的相关法律，行业和经济等外部环境发生变化时，总公司客服部应会同相关部门和分公司研究制定调整受影响的未决赔案估损金额的方案，分公司和相关人员根据方案予以调整。

第五章 责任审定

第二十四条 判断责任

理赔审核人员根据《理赔案件调查报告》和相关单证进行保险责任审核，经确认出险人与被保险人相符、出险时间在保险期限内、出险原因同时具备意外伤害的四个构成要件、造成人身伤害事实（死亡、伤残、伤害就诊医疗及费用）、且又不属除外责任的，可认定为保险责任。

第二十五条 受益人身份确定

对已经确立保险责任的案件应确认受益人或保险金申领人身份的合法性。未指定受益人的，保险金申领人应是被保险人本人、或其法定继承人或其委托人；指定受益人的，投保单应由被保险人签字确认，且审核确认申领人或其委托人与受益人身份的一致性。

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第六章 理算

第二十六条 赔偿项目的确定

理算人员对案件调查结果和相关单证进行分析，根据伤害后果和保单限额，分别计算死亡保险金、伤残保险金、意外伤害医疗费及其他。

第二十七条 意外伤害死亡给付理算

被保险人因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的伤害而死亡。被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因身故，保险人按保单所载意外伤害保险金额给付身故保险金。意外死亡责任必须要注意是否符合近因原则。被保险人死亡的，以保单规定的每人保额计算赔款。

一、死亡给付原则

死亡给付原则是指被保险人因遭受意外伤害而死亡。意外伤害事故应同时符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个必要条件，四者缺一不可。

二、应备资料

（一）死亡保险金给付申请书由保险人提供需索赔申请人据实填写的空白给付申请书，死亡给付申请书应由申请人填写并署名，申请人应为受益人或受益人授权的委托代理人。

（二）、保险合同和保险费的缴费凭证索赔人应提交保单正本、投保单副本等相关合同资料，保费收据或发票。

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（三）、意外伤害死亡各项有效证明材料指医院或司法等权威部门出具的关于自然人死亡、死亡原因及时间等情况的具有法律效力的证明材料。如医院出具的死亡诊断证明书、公安部门出具的户籍注销证明以及殡葬部门出具的火化证明；如交通事故应有交警部门交通事故处理证明；工伤事故应有劳动部门工伤死亡事故处理证明；刑事案件应有公安部门出具的案情证明、判决书；如为宣告死亡则应提供法院宣告死亡的判决书。

（四）、受益人的身份证和户籍证明

受益人应出具其身份证明和户籍证明，如委托他人时应出具委托书。

（五）保险公司认为必要的其它文件

如根据案情需要可要求索赔人提供意外事故的相关证明材料、原始住院病历或门诊病历。

第二十八条 意外伤残给付理算

被保险人伤残的，根据保单所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的比例计算。若经法定机构评残的，但不在此表列明的伤残情形，可根据评残标准进行对应转换确定赔偿比例。

一、伤残给付原则

伤残是指被保险人永久丧失全部或部分劳力和身体器官机能。暂时丧失全部或部分劳动能力和身体器官机能，不被认为是残疾。残疾包括两种情况：一是身体组织、器官的永久丧失；二是身体器官机能的永久丧失。

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