我国常用20个护理诊断(4)

注：此合作性问题的陈述方式可写明相关因素，如PC：出血与抗凝血治疗有关。 12. 与手术有关的常见并发症：：

切口裂开 切口感染 肺不张 失血术后休克 举例说明：

一、 潜在并发症：心律失常 护理措施：

1. 采取监测措施及时发现心律失常的症状和体征：异常的心率节律、心悸胸痛晕劂、低血

压。

2. 及时发现与识别常见心律失常的心电图形。

3. 准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤器、心电监护仪。 4. 严重心律失常应及时报告医生给予处理。 5. 必要时给予氧气吸入。 6. 监测电解质及氧饱和度的情况。

7. 监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况。 二、潜在并发症：消化道出血/再出血 护理措施：

1. 严密观察呕血与黑便的发生（变化），并记录其与性质，监测脉搏、呼吸、血压及神志

等的变化，急性出血需10-15分钟测量一次。 2. 绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。 3. 合理饮食：

⑴对少量出血无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流汁，出血停止后改为半流质饮食，然后逐渐改为软食，给予丰富易消化的食物，开始少量多餐，以后改为正常饮食。

⑵指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。 4. 患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹，同时安慰和关心病人，让其安静。 5. 维持静脉通道通畅。 6. 遵医嘱应用止血剂或输血。 7. 给予患者舒适体位。

8. 准备好一切急救药物及用物等。 三、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征 护理措施：

1. 严密监测血压、尿常规及24小时出入量。

2. 每日监测体重，监测水肿情况，特别是脚踝、脚趾及面部水肿情况。 3. 观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展情况。 4. 根据病情安排休息，指导患者以左侧卧位为宜。 5. 在饮食上注意，进低盐、高蛋白饮食 6. 保持休养环境安静、空气流通。 7. 监测胎心变化，观察胎儿有无缺氧。

8. 注意有无阴道出血，及时发现胎盘早剥等情况。

9. 按医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药物治疗，观察和记录其临床效果。 10. 根据病人兴趣，鼓励病人增加松驰的活动，如听音乐，看电视，读书报等。 四、潜在并发症：洋地黄中毒 护理措施：

1. 给药时间、剂量准确。

2. 应用洋地黄药物前后监测心率、心律，当HR<60次/分，禁止给药。 3. 观察病人饮食情况，有无恶心、色视异常。 4. 监测血钾、血药浓度。

5. 避免与钙同时应用（可引起洋地黄中毒的因素）。

6. 了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素：肝肾功能减弱，心肌严重损伤、低钾低镁、

缺氧（这些情况下机体对洋地黄耐受性降低，易中毒）。 7. 如发现各种快速或缓慢的心律失常，应立即停用洋地黄。 8. 嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服。 五、感染的危险

定义：个体处于易受病原体侵犯的危险状态。 相关因素：

1. 与皮肤破损有关。 2. 与静脉留置管有关。 3. 与分泌物排出不畅有关。 4. 与长期卧床有关。 5. 与留置尿管有关。

注：“有感染的危险”与“潜在并发症：感染”的根本区别在于：“有感染的危险”属于护理诊断，其相关因素均系护理职责范畴之内，通过采取积极的护理措施，可预防感染的发生。 预期目标：

1. 病人能复述感染的危险因素。

2. 病人无感染发生。 护理措施：

1. 严格执行无菌操作技术。 2. 监测体温每四小时1次。 3. 严格观察与感染相关的早期征象。 4. 近需要进行保护性隔离。 5. 限制探视人数。

6. 鼓励病人进食营养丰富的饮食。 7. 加强静脉通道及各种形式引流管的护理。

8. 向病人讲解导致感染发生的危险因素，指导病人掌握预防感染的措施。 9. 按医嘱使用抗菌素。

注：卫生部护理中心，受卫生部医政司委托，于1998年6月16日成立了全国护理诊断问题研究小组，现将首次经讨论研究通过的20个护理诊断/问题名称、定义、相关因素、诊断依据和护理措施介绍给大家，谨供参考使用。