我国常用20个护理诊断(3)

护理措施：

1. 向病人及家属讲解引起口腔粘膜组织改变的危险因素。 2. 具体介绍消除危险因素的有效措施。

注：其余内容可参考“口腔粘膜改变”的护理措施。 活动无耐力

定义：个体无足够的能量耐受或完成日常生活。 依据：

1. 自诉疲乏或软弱无力。

2. 活动后有异常的心率或血压反应：用力后不适或呼吸困难。 3. 心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。

相关因素：

1. 与氧供不足有关的因素：心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。 2. 与高代谢有关的因素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。 3. 与长期卧床有关。 4. 与营养不良有关。 5. 与过度肥胖有关。 6. 与身体虚弱有关。

注：在陈述该护理诊断时，第1、2两种相关因素需具体化，例如：活动无耐力与贫血有关（活动无耐力，与重度感染有关）。

预期目标：

活动耐力提高。

护理措施：

1. 评估患者目前的活动程度，目前活动和休息方式。 2. 合理安排活动计划。

3. 监测患者对活动的反应并教给患者自我监测的技术。 ⑴测量休息时的脉搏。

⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏。 ⑶活动后3分钟测脉搏。

⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医护人员。 A活动中脉搏增快：脉率>112次/分，脉搏不规律。

B活动后3分钟的脉率比休息时脉率快6次以上，呼吸困难，胸痛、心悸，感到活动后疲劳。 语言沟通障碍

定义：个体不能与他人进行正常的语言交流。 依据：

1. 说话或发音困难。 2. 严重口吃。 3. 听力下降或丧失。

4. 不会使用、不理解通用的语言。

相关因素：

1. 与脑疾患有关，如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。 2. 与治疗性失音有关，如气管插、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。 3. 与解剖性缺陷有关，如唇、腭裂。

4. 与心理因素、精神障碍有关，如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。 5. 与文化差异有关，如使用不同的语言、方言。 6. 与听力障碍有关。

预期目标：

建立一种有效的交流方式。 护理措施：

1. 评估语言沟通障碍的程度。 2. 确认可以使用的交流方式：

⑴对于无精神障碍的患者，可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行交流。

⑵对于无精神障碍的患者，应多了解患者的心理状况，给患者以安慰并鼓励其表达内心感受，逐步建立一种能够相互理解的交流方式。 焦虑

定义：病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。 依据：

1. 情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏信心，有无助感，不

能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、缺乏动机、自责他人等。 2. 认知方面：可表现为健忘、沉思、注意力不集中，对周围不注意，思维中断或不愿意面

对现实等。

3. 生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲劳和虚弱感，

口干、眩晕、失眠等，还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状，运动方面可出现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现。

相关因素：

1. 与预感到个体健康受到威胁有关。 2. 与手术检查有关。

3. 与诊断不明（预后不清）有关。 4. 与不适应环境有关。

5. 与已经或预感到将要失去亲人（离婚有关）。 6. 与担心社会地位改变（担心事业受到影响）有关。 7. 与经济困难有关。

8. 与受到他人焦虑情绪感染有关。

注：轻度的焦虑能成功地帮助人适应生活，中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而需要提供护理帮助。

预期目标：

1. 能说出引起焦虑的原因及看我具体表现。 2. 能运用应对焦虑的有效方法。

3. 焦虑有所减轻，生理和心理上的舒适感有所增加。

护理措施：

1. 理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度做

出评价。

2. 理解病人，耐心倾听病人的诉说。 3. 允许病人来回踱步苛哭泣。

4. 当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。

5. 对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系。 6. 创造安静、无刺激的环境。

7. 限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触良影响。 8. 向病人婉言说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不 9. 帮助并指导患者及家属应用松驰疗法、按摩等。 10. 帮助病人总结以往对付挫折经验，探讨正确的应对方式。 11. 对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。 恐惧

定义：是病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。 依据：

1. 自诉有恐慌、惊惧、心神不安。 2. 有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。 3. 活动能力减退，冲动性行为和疑问增多。

4. 躯体反应可表现为颤抖、肌肉张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高，呼吸短促、

皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大，严重者可出现晕劂、胃肠活动减退、厌食等。

相关因素：

1. 与环境刺激有关，如对陌生的病室、抢救室、手术室及诊室感到害怕。 2. 与检查（手术）有关。 3. 与对疾病诊断，预后效果有关。

4. 与和陌生人相处有关，如小儿看到穿白工作服的陌生医务人员感到害怕。 5. 有的病人惧怕其他病友，与担心发生交叉感染有关。 6. 与死亡威胁有关。

预期目标：

1. 病人能说出引起恐惧原因。

2. 病人能正确采用对待恐惧有关知识和方法。 3. 病人的恐惧感减轻，恐惧行为表现和体征减少。

护理措施：

1. 对病人的恐惧表示理解，鼓励病人表达自己感受，并耐心倾听病人说出恐惧的原因。 2. 减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。

3. 充分地介绍与病人有关的医护人员、卫生员及病友的情况。 4. 尽量避免患者接触到抢救或危重病人。

5. 家庭成员参与，共同努力缓解病人的恐惧心理，如陪伴转移注意力的交谈，适当的按摩

等。

6. 儿童患者可请父母适当陪伴。

7. 根据病人兴趣和可能，鼓励病人参加一些可增加舒适和松驰的活动，如呼吸练习、气功、

太极拳、肌肉松驰术、瑜珈术等。

8. 鼓励病人参加文化活动，读书报、听音乐、看电视及棋类活动。 9. 对患者的进步及时给予肯定和鼓励。

注：恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的威胁是比较具体的，如手术、野兽动物黑暗等，当威胁不存在时，恐惧也就消失了，而焦虑则是对于一个人的信念和保障威胁所产生的一种模糊的忧虑和不适感，恐惧和焦虑能产生相似的交感神经反应，如心血管系统兴奋、出汗、颤抖

和口干等，但焦虑还出现副交感神经的反应，如胃肠活动增加，而恐惧是胃肠活动减退，从行为上看，恐惧者表现为注意力和警惕性增高，可采取逃避或进攻来降低威胁的危险性，但焦虑者则表现为全身不安、失眠、无助感和对情景的模糊感，并且不容易躲避和主动出击。 潜在并发症（Potential Complication简称P、C）

概念：是护理人员无法独立预防的一些生理并发症，这些并发症是需要护理人员通过监测

及时发现，同时又是能运用护理措施和执行医嘱来共同处理的。

各系统常见的并发症：

1. 心血管系统常见的并发症：

心力衰竭 心律失常 …… 此处隐藏：1709字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……