我国常用20个护理诊断(2)

2. 粪便干、硬。 3. 左下腹部能触及包块。 4. 与排便时费力、疼痛。

相关因素：

1. 与液体摄入不足有关。 2. 与摄入纤维素不足有关。 3. 与长期卧床有关。 4. 与排便环境有关。

5. 与直肠附近疼痛性疾病有关。 6. 与长期使用缓泻剂有关。

预期目标：

1. 主诉便秘症状减轻或消失。 2. 建立定时排便习惯。

护理措施：

1. 饮食中增加纤维素含量，补充足够的水份。 2. 嘱病人在病情允许的范围内适当活动。 3. 为卧床病人创造良好的排便环境。 4. 教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。 5. 冠心病、高血压、肝硬化病人应避免用力排便。 6. 督促病人生活应有规律，避免有意识地抑制便意。 7. 指导病人养成定时排便的习惯。

8. 对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂，排便后使用柔软卫

生纸，保持肛周皮肤清洁。

9. 遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。 营养不足

定义：个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。 依据：

1. 体重低于标准体重的20%以上。（男性标准体重（Kg）=身高（cm-100，女性标准体重（Kg）

=身高（cm-105，）。 2. 食物摄入绝对或相对不足。

3. 三头肌皮褶厚度、上臂中围均小于正常值的60%。

4. 血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。 5. 存在吸收障碍。

相关因素：

1. 与机体代谢增高有关，（如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等），根据个体情况可直接写为与

高热（与感染）有关。

2. 与营养物质吸收障碍有关，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。

3. 与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感

（可具体写为咀嚼困难有关，与吞咽困难有关）。 4. 与缺乏正确的营养知识有关。

5. 与食欲下降有关，如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时。 6. 与偏食有关。

7. 与节食或神经性厌食有关。

8. 与机体对营养物质的需求增多有关，如妊娠、哺乳、青春期（与妊娠有关、与哺乳有关）。

预期目标：

1. 能说出导致营养不足发生的原因。 2. 能摄入足够的营养素。

3. 营养状态有所恢复，表现在 。

护理措施：

1. 将病人营养善的评估结果告诉病人及家属。

2. 与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不足的原因。 3. 了解以往的进食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等。 4. 尽量选择适合病人口味的食物。

5. 为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物 、

分泌物等。

6. 协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。

7. 协助病人坐起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位。 8. 进餐时不要立即平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。

9. 进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中间可以适当休息。 10. 必要时鼓励病人少量多餐。

11. 根据病人所需，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养素的摄入量。 12. 对疼痛的病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止痛处理。 13. 对因恶心而厌食的患者应为其准备偏凉的饮食。

14. 注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。 15. 向病人及家属推荐食物营养成份表。 有外伤的危险

定义：个体因适应和（或）防御能力的改变而处于一种易受损害危险状态。 相关因素：

1. 与头晕眩晕有关。 2. 与疲乏、无力有关。 3. 与意识改变有关。

4. 与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）。 5. 与平衡障碍有关。 6. 与肢体活动障碍有关。 7. 与缺乏防护知识有关。 8. 与癫痫有关。 9. 与精神障碍有关。

预期目标：

1. 病人及家属能描述潜在的危险因素。

2. 病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。 3. 病人不发生意外受伤。

护理措施：

1. 向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用传呼系统。 2. 教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。 3. 将病人的常用物品置于易拿取的地方。 4. 保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。 5. 协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。 6. 病人离床活动上厕所或外出时应有人陪伴，并给以挽扶。 7. 对长期卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。 8. 为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。 9. 给病人加床档、防止坠床。 10. 给病人运用保护性约束。

11. 督促、协助病人按时服用镇静药，并注意观察用药后效果。 12. 功能锻炼时，行走、站立练习时间为 次/日， 分/次。

13. 观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。 14. 病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。 有废用综合症的危险

定义：由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动，病人处于骨骼、肌肉运动系统功能退

化的危险状态，如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。

相关因素：

1. 与重度营养不良有关。 2. 与无力活动有关。 3. 与长期卧床有关。 4. 与活动减少有关。 5. 与缺乏正确训练有关。 6. 与瘫痪有关。 7. 与剧痛有关。 8. 与限制活动有关。

9. 与局部大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。

预期目标：

1. 病人能说出废用后果。 2. 病人能正确使用康复训练器具。 3. 病人显示主动进行康复训练。 4. 病人不出现废用综合征。

护理措施：

1. 评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。 2. 向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。 3. 计划并指导病人主动运动。

4. 鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼、按摩疗法。 5. 经常给病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤状况。 6. 保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。 7. 必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。 8. 经常与病人交谈帮助病人树立信心，并给予必要感官刺激。 口腔粘膜改变

定义：指个体口腔粘膜组织已发生破损。

依据：

1. 口腔粘膜、牙龈、舌面发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。 2. 主诉口腔内疼痛不适。

相关因素：

1. 与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、拉舌钳、开口器）有关。 2. 与禁食有关。 3. 与感染（发烧）有关。 4. 与唾液分泌减少有关。 5. 与张口呼吸有关。

6. 与化学损伤有关（服毒、刺激性药品）。 7. 与头颈部放射性治疗有关。

预期目标：

1. 病人主诉疼痛（不适）或减轻（消失）。 2. 口腔内溃疡（糜烂、炎症）愈合。

3. 口腔粘膜组织水肿（出血、结痂、干裂）消除。 4. 病人（家属）能列举2种以上清洁口腔的方法。

护理措施：

1. 观察并记录病人的牙齿、牙龈、口腔粘膜、唇、舌的情况及口腔唾液值的变化，需要时做咽

拭子培养。

2. 给予口腔清洁护理，改善口腔卫生（根据病情指导病人采取刷牙、清洁、漱口冲洗等不同方

式。）

3. 粘膜破溃者，根据唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。 4. 进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。

5. 提供的食物和饮水温度适宜，避免过度、过冷的食物。 6. 向病人介绍口腔卫生保健知识。 有口腔粘膜 …… 此处隐藏：1352字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……