PDCA护理文书持续改进

提高护理文件书写合格率（持续改进案例）

一、发现问题阶段：

护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。

二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1 质量改进小组（CQI）成员名单

序号 姓名 职称 分工 三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江

学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分 100 分，≥95 分为合格。

2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析

1、2014年1月-3月质控资料：

（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料

表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月) 时间 2014年1月 2014年2月 2014年3月 总计 检查份数 54 54 54 162 不合格份数 不合格率（%） 0 3 3 6 0 5.6 5.6 3.7

图1 护理文件书写不合格率趋势图

（2）存在问题：

根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：

尿量小结书写错误

质控护士检查病历不仔细

科室培训不够

床号错误、首页首行无年份

护士对电子病历使用不熟

质控护士检查不仔细

护士不熟悉输血记录单书写

科室护士不重视

质控护士未检查

科室培训不够

输血记录单空项及填写错误

临床路径单空项

问题原因分析：

⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；

⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；

⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。

五、拟定改进方案

1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。

2、针对护理文书质控中的问题改进措施：

（1）对存在的问题进行汇总、分析，对于发生较多，较严重的问题质

控会上重点强调，要求全院科室引起注意。

（2）建议各科室针对新电子病历系统使用、江西省护理文书书写规范、护理记录专科内涵等方面加强培训，护士长重点质控。

（3）建议各科护士长针对科室专科情况制定本科室护理记录模板方便护士使用。

（4）收集各科意见建议与信息科沟通，不断完善电子病历系统。 六、拟定改进计划阶段

利用甘特图绘制计划表，见下表：

表5 提高临床护士文书书写合格率质控项目计划表

备注：表5为2014年4月上旬护理文书质控项目计划表，4月中旬、下旬及5月、6月上中下旬与该表基本一致，特殊情况可动态调整。 七、实施阶段 1、四级质控

护理部组织成立以高级职称护理人员组成护理文书质量管理控制小组，，负责全院护理文书质量管理。各病区建立以护理骨干和护士长组成的

护理文书质量管理小组，负责病区的护理文书质量管理。形成以护理部为核心，护士、护士长、科护士长、护理部四级质量控制组织。各临床科室、护理部均建立《护理文书检查缺陷登记本》，对护理文书书写缺陷进行登记、排名。在四级质控组织中，护士把好书写关，护士长把好现病历关以及出科病历关，保证不合格的病历不出科。在护理病历形成过程中尤其强调护士的自查自评和护士长的审查，从而减少护理文书带着问题归档，并及时发现和弥补临床工作中治疗护理规范与常规落实过程中的不足与缺陷。 2、知识培训

由护理部组织对各级护理文书质量管理控制小组的成员进行PDCA管理知识培训，使每位成员都熟悉PDCA管理知识，并能熟练运用于护理文书质量管理中。 3、学习法律知识

学会自我保护，医院定期聘请律师来院对护理人员进行法律知识培训，护士长组织科内护理人员认真学习国家颁布的有关法律、法规和各项规章制度，对护理人员进行安全教育，使护理人员能够熟悉法律并能从法律的角度认识到职业的责任，及自己的权利和义务，工作中能够尊重患者的基 本权利，依法保护患者的权益。

4、学习与考核新电子病历系统使用、护理文书书写格式说明、护理文书质量管理制度、护理文书质量控制标准及评分细则打印成册，下发各科室，定期组织学习，并进行理论考核。病区护士长或护理文书质量管理护士负责组织培训学习，使每位护士熟悉护理文书的质量要求，护理部组织护士长根据病区专科情况，制定专科护理文书书写要求及质量管理措施，专科疾病护理文书书写模板。

5、团队精神教育

加强团队精神教育，注重医护间的合作与沟通，工作中建立医护间相互理解、相互支持的密切合作关系，多交流、多沟通，保证医护记录的一致性。

八、检查阶段 1、平时检查

责任护士每天进行自查自评，自我完善；护士长每天对危、重、一级护理病人、手术、新人院及有特殊病情变化、特殊用药、特殊治疗的病人进行检查落实，并对每日出科病历进行检查签名。 2、每月检查

护理部质控组成员每月月末到病案室抽查各临床护理单元出院病历每科3份，并把抽查中存在的问题及改进措施及时反馈给各临床护理单元。 九、处理阶段

1、各病区自查后对存在的问题通过晨会点评及每月质量讲评会进行讲解、规范，并与护士奖金挂钩；

2、护理部每月抽查后以临床护理单元为单位按分数排名，并在每月的护士长例会上进行总结、分析、讨论，将突出问题进入下一个PDCA循环，持续改进护理文书书写质量。对护理文书书写排名第一的临床科室发放“护理文书书写规范病房”流动奖牌，并于每年年底评出全年获得流动奖牌次数最多的前三名，与奖金挂钩。

3、PDCA改进项目完成后，以质量改进记录表进行总结归档，见下表：