私募基金投资者适当性管理制度及表格大全(4)

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附表1-2：投资者基本信息表(机构)

机构名称 机构类型 机构证件编号 机构资质证明 机构证件类型 有效期 资质证书编号 经营范围 注册地址 办公地址 注册资本 姓名 证件类型 法定代表职务 控股股东或实际控制人 性别 证件号码 电子邮箱 联系方式 座机 办公地址 性别 证件号码 电子邮箱 联系方式 座机 办公地址 移动电话 年龄 移动电话 年龄 或负责人 证件有效期 办公邮编 姓名 证件类型 职务 指定授权经办人 证件有效期 办公邮编 与该机构关系 北京某某私募基金管理有限公司

《证券期货投资者适当性管理办法》第八条第(一)款所规定的证券公司、期货公司、基金管理公司及其子公司、商是否为下列机构 业银行、保险公司、信托公司、财务公司；或在中国证券投资基金业协会登记或者备案的证券公司子公司、期货公司子公司、私募基金管理人；或者第(三)款所规定的合格境外机构投资者(QFII)，人民币合格境外机构投资者(RQFII) 最近1年末净资产不低于2000万元 最近1年末金融资产不低于1000万元 资产规模 私募基金或者资产管理计划投资者，最近三个月月末资产均超过(含)人民币1000万元 □是 □是 □是 □否 □否 □否 □否 □是 □否 投资经历 具有2年以上证券、基金、期货、黄金、外汇等投资经历 □是 是否存在实际控制关系 否( ), 是( )请说明： 交易的实际受益人 是否有不良诚信记录 本机构( )，其它机构或个人( )请说明： 否( ), 是( )请说明： 本机构保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对其承担责任。 机构指定授权 经办人签字： 年 月 日 经办人签章： 募集机构盖章： 复核人签章： 年 月 日 注：投资者应当对所填资料的真实性、有效性、完整性负责。 北京某某私募基金管理有限公司

附表1-3：投资者基本信息表(产品)

产品名称 产品类型 成立时间 产品备案编号 产品备案机构 备案时间 产品存续期 产品规模 产品类别 产品管理人 产品托管人 姓名 性别 年龄 证件类型 职务 指定授权经办人 证件有效期 证件号码 电子邮箱 联系方式 座机 办公地址 移动电话 办公邮编 与该机构/产品关系 管理人名称 机构类型 机构证件编号 机构资质证明 机构证件类型 有效期 资质证书编号 经营范围 注册地址 18

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办公地址 注册资本 控股股东或实际控制人 《证券期货投资者适当性管理办法》第八条第(一)款机构面向投资者发行的证券公司资产管理产品、基金管理是否为下列产品 公司及其子公司产品、期货公司资产管理产品、银行理财产品、保险产品、信托产品、经行业协会备案的私募□是 基金，及第(一)款规定机构发行的其它理财产品；或者为第(三)款规定的社会保障基金、企业年金等养老基金、慈善基金等社会公益基金 资产规模 私募基金或者资产管理计划投资者，成立规模不得低于(含)人民币1000万元 □是 □否 □否 是否存在实际控制关系 否( ), 是( )请说明： 交易的实际受益人 本人( )，他人( )请说明： 是否有不良诚信记录 否( ), 是( )请说明： 本管理人保证该产品资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对其承担责任。 机构/产品指定授权 经办人签字： 年 月 日 经办人签章： 募集机构盖章： 复核人签章： 年 月 日 注：投资者应当对所填资料的真实性、有效性、完整性负责。 19

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附表2：专业投资者申请书

投资者姓名/名称 证件类型 授权经办人 证件号码 职务 经办人身份证号码 尊敬的(募集机构名称)： 本人/机构自愿申请被划分为专业投资者，已按要求提供财产状况、投资经历、从业经历等相关证明材料，承诺所提供材料真实、准确、完整并对其负责，所提供材料符合下述相应类别的各项要求，并自主承担产生的风险和申请内容 后果。 特此申请 投资者(自然人签字/机构签章、授权代表人签字)： 年 月 日 专业投资者类型 复核内容 最近1年末净资产不低于2000万元人民币 基金销售机构核查内容 是否符合 □是 □否 □否 □否 机构投资最近1年末金融资产不低于1000万元人民币 □是 者 具有2年及以上从事证券、基金、期货、黄金、外汇等投资经历 自然人投金融类资产不低于500万元人民币，或者最资者 近3年个人年均收入不低于50万元 □是 □是 □否 20