腹部创伤症状诊疗常规

腹部创伤症状诊疗常规

【临床表现】由于伤情不同，腹部损伤后的临床表现可有很大差异。

1．肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管受损主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血表现。

(1)面色苍白。

(2)脉搏增快、细弱、脉压变小，休克。

(3)持续性腹痛，一般不很剧烈。

(4)腹肌紧张、压痛、反跳痛也不如空腔脏器破裂时

2．胃肠道、胆道等空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。

（1）上消化道损伤时，漏出的胃液或胆汁对腹膜的强烈剌激导致剧烈腹痛，腹膜剌激征典型。

（2）下消化道操作时，漏出物的化学剌激征较轻，腹膜炎体征出现较晚，呈渐进性，感染中毒症状较重。（3）胃、十二指肠损伤可有呕血。

（4）直肠损伤可有呕血。

3．腹部以外的严重创伤，如颅脑伤、胸部伤、脊柱骨折等常比腹部伤更引人注目，从而掩盖后者，造成诊断错误。【院前处理】

1.有威胁生命的损伤，如气道阻塞、张力性气胸、心脏损伤

等应优先处理危及生命的情况。

2.建立静脉通路，尽管积极的液体复苏目前存在争议，但仍

作为医疗标准。

3.转运至就近医院。

4.生命体征正常并不能排除重要的腹内病损。

【急诊检查及诊断】

（一）基本检查

1．详细了解受伤时间、暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位，以及受伤后到就诊时的病情发展经过。

2．腹部开放伤，易得到及时的诊断和处理，但也应注意穿透伤的入口或出口不在腹部，仍有穿透腹膜，伤及脏器的可能。

3．闭合伤的诊断相对困难，有以下情况应考虑有腹内脏器损伤：

(1)早期出现休克。

(2)有持续性腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状。

(3)有固定的腹部压痛和肌紧张。

(4)呕血、便血、尿血。

(5)腹部出现移动性浊音。

(二)进一步实验室检查

l．血常规，生化(包括BUN、转氨酶、淀粉酶等)检查，尿常规，便常规。

2．查血型并交叉配血备用。

3．完善术前检查，如胸片、心电图等。

4．动脉血气分析，酸中毒有助于诊断低血容量性休克和指导复苏。

5．X线检查，最常用的胸片、平卧位及左侧卧位腹平片，根据需要拍摄骨盆片。

6．腹腔穿刺液的性质往往提示损伤的脏器。

7．诊断性腹腔灌洗(方法详见相关章节)，在腹部钝伤的情况下，诊断性的腹腔灌洗查得红细胞计数超过100，000／mm3，白细胞计数超过500／mm3，或发现胆汁、粪便、食物残渣等应视为阳性，这些伤员应进行剖腹探查术，而诊断性腹腔灌洗术检查结果为阴性的伤员不能完全除外腹腔损伤，需要严密观察并反复检查。

B超检查有助于腹腔内游离性液体定位，表明内出血。

腹部cT检查对诊断腹膜后脏器和实质性脏器损伤很有效。

【急诊治疗】

1.存在多发伤时，必须从整体出发，全盘考虑，合理安排处

理创伤所带来的各种问题的顺序。

（1）解除气道梗阻，维持气道通畅是首要的一环。

（2）迅速控制外出血。

（3）处理开放性气胸或张力性气胸。

（4）建立静脉通路，通常是2条，尽快恢复血容量，纠正

休克。

（5）进展迅速的颅脑损伤，如硬膜外血肿，应紧急处理。2．下胃管引流胃内容物，减轻胃扩张，并减少误吸的危险，还可以解除由于膨胀的胃压迫膈面引起的呼吸窘迫。

3．放置导尿管。

4．有开放性伤口的患者，应用破伤风抗毒素1500u，肌注。5．穿透性腹部损伤，应尽早剖腹探查，尤其是合并以下情况：

(1)休克。

(2)腹膜炎体征。

(3)腹腔内游离气体。

(4)消化道出血。

(5)严重血尿。

6．闭合性腹部创伤的探查指征为：

(1)有明确的腹膜刺激征。

(2)有腹腔游离气体。

(3)腹腔穿刺或灌洗阳性。

(4)胃肠道出血。

(5)持续低血压，而难以用腹部以外的原因

7．一旦决定手术，应尽快完成手术前准备血、留置胃管及尿管等。

8．有空腔脏器损伤的患者应用静脉抗生素

【住院指征】

1．手术后的病例。

2．诊断性腹腔灌洗术或cT检查结果未确定者。

【出院指征】

1．腹部刺伤经证实未伤及筋膜的伤员，在急诊室观察无异常者可出院。

2．疑有腹内脏器损伤的患者，若未作适当观察期以排除疑问，即使体检和影像学检查无异常发现，也不可出院回家。

实质性脏器破裂

A．肝损伤

【临床表现】

1．急性失血引起的全身症状，可表现为眩晕、虚弱。严重低血压或临床休克。

2．局部体征包括右上腹部触痛，肌卫、腹胀、肌强直、反跳痛。

3．右胸部、下肋部及腹部的挫伤、擦伤或穿透伤，提示可能有潜在的肝损伤。

4．肝损伤常合并有右下肋骨骨折。

5．体检肝损伤的诊断既不灵敏，也无特异性。

【病理生理】

1．肝脏占据右上腹部的大部分，很容易受到损伤。

2．评估肝脏损伤时，损伤机制和运动力量是重要因素．对钝性创伤，应采集有关任何减速性或挤压性暴力；对穿透伤，应采集有关武器的种类与口径、射击距离、刀或刺人物的长度信息等。

3．肝损伤按严重程度分级，范围从肝包膜下血肿和撕裂伤到严重肝破碎。

【院前处理】

1.由入院前运送人员讲明损伤机制的详情。

2.若大量失血危及生命，即开始建立静脉通路。

3.穿透性伤口或脱出脏器，应用生理盐水湿敷。

【诊断】

1.基本检查体检对肝脏损伤既不特异，也不敏感。对严重

腹创伤患者，务必客观评价腹内出血和肝损伤。

2.实验室检查血液学的实验室对肝损伤的诊断没有特异

性。

3.影像检查腹部X线平片有一定价值，床旁超声检查可

显示腹内积液和其它提示肝损伤的结果，是早期检查的首选手段，诊断性腹腔灌洗术对于腹腔内出血诊断极灵敏，而对出血的来源的诊断无帮助。CT扫描能很好的显示肝损伤的程度及邻近器官的损伤，患者必须病情足够稳定才可接受CT检查。

【鉴别诊断】与疽腔内的其他损伤，腹膜后损伤、胸部损伤相鉴别。

【治疗】

1．初步治疗

ABC步骤(包括颈椎制动)

(1)需要时控制气道，可有合并伤包括闭合性颅脑损

(2)吸氧，心电监护，无创血氧饱和度监测。

(3)建立通畅静脉通道，包括中心静脉通道。

(4)液体复苏，开始输注2L晶体液(生理盐水或林格氏液)，随后根据需要输人血制品。

2．急诊治疗。

(1)急性创伤和血流动力学不稳定。推测有腹内出血损伤者，可紧急剖腹探查。

(2)对于临床可疑腹内出血伴多处钝性创伤患者，行床旁超声或诊断性腹腔灌洗术，有助于确诊。

(3)在评估判定损伤时，应尽早实施辅助性诊断。

(4)操作有阳性结果提示，随后行剖腹探查。

(5)前腹部的火器伤，常规在手术室进行探查术。

(6)腹腔刺伤表明有穿透伤或尚有疑问可进行局部伤口探查，随后再做超声检查或诊断性腹腔灌洗术。

(7)行手术治疗还是非手术治疗取决于有明显腹腔内出血体征，据诊断措施有手术指征者和非手术治疗失败的患者，

应行剖腹术。如血液动力学稳定，没有腹内其他脏器损伤的证据且经影像学检查(最常见的是cT检查)证实为孤立性的肝损伤者，可考虑非手术治疗。

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