肾病治疗新进展学习班教材

丁香园论坛

2006.08.25

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内容

膜性肾病的中西医结合治疗 (01)

慢性原发性肾脏病的风湿内扰证候 (10)

益肾清利活血法则在延缓慢性肾脏疾病进展中的理论与临床研究 (17)

肾脏疾病激素依赖或抵抗时的中医药应用 (22)

难治性肾病的免疫抑制治疗进展 (30)

慢性肾脏病的心血管危险因子及其防治策略 (37)

淀粉样变性肾病的诊治 (42)

急性肾衰竭的诊断与治疗 (50)

中西医结合治疗慢性肾功能衰竭的实验与临床研究进展 (57)

遗传性肾脏病的筛查和诊断 (69)

血液净化技术近期发展的新举措 (72)

如何检索和评价中医药文献的最佳证据 (77)

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膜性肾病的中西医结合治疗

上海中医药大学附属龙华医院陈以平

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是一组织学诊断名称，是由免疫复合物沉积在肾小球基膜和脏层上皮之间，导致基底膜弥漫性增厚，并

引起大量蛋白尿而造成的慢性原发性肾小球疾病。最常见于成人，约占成人

肾病综合征的33%，儿童患者少见。

临床表现为肾病综合征或大量蛋白尿，75%～85%患者有肾病程度的蛋白尿，5%～10%患者伴有肾功能不全，高血压及血尿发生率较少。大约20%～

25%的MN患者可以找到病因，包括肿瘤、感染、药物及自身免疫性疾病。

其余75%～80%未能找到原因的称为特发性膜性肾病（IMN）。IMN的自然病

程较长，可达10～20年，其自然病程中存在自发缓解和复发现象。自然缓解

率为30%。

IMN的治疗应根据其病程中存在自发缓解的特点来权衡利弊。对非大量蛋白尿患者治疗的目的是阻止肾功能不全的发生；而在肾病综合征患者不仅

要阻止肾功能不全，而且要尽量减少蛋白尿及其相关并发症的发生；对进展

性肾功能不全患者治疗目的是延缓肾衰进展速度。故临床上治疗IMN的方案

分为以下四种：①采用免疫抑制剂治疗延缓或阻止疾病中免疫因素介导的损

害；②采用非特异性、非免疫抑制剂治疗以减少蛋白尿，延缓肾衰进展；③

治疗肾病综合征的并发症，如高脂血症及血栓性并发症；④尽量减少治疗的

副作用。

膜性肾病属难治性肾病，国内外对它的治疗均感棘手。我们检索了1990年到2004年间国外报道的治疗特发性MN的文献，并对其中较具代表性的文

献进行了分析：

目前西医主要应用激素及免疫抑制剂治疗IMN，但其疗效并不令人满意，国外学者Daniel等[1]对51例MN患者应用环孢霉素治疗，结果表明治疗26

周后75%患者的蛋白尿得到部分及完全缓解，但其远期效果较差，随访52周

后43%的患者复发。Ponticelli等[2]对环磷酰胺和苯丁酸氮芥对特发性MN的

疗效进行比较，经6个月治疗后，苯丁酸氮芥组（36例）有效率为30.5%，

环磷酰胺组（40例）则为25%，而且在6-30个月后均出现了复发。Branten

等[3]，选用肾功能已减退的MN患者，将环磷酰胺与苯丁酸氮芥进行了比较，

采用激素分别联合环磷酰胺与苯丁酸氮芥的治疗方案。研究发现治疗12个月

时，血清肌酐水平有所下降，以环磷酰胺组为明显，但仍有1例患者进入到

1

2

ESRD 终末期肾衰，而苯丁酸氮芥组中有4例进入ESRD ，5例需要进一步治疗。在减轻蛋白尿方面环磷酰胺的作用明显优于苯丁酸氮芥，（有效率分别为88.24%和33.33%）。此外，在Daniel 的研究中出现了严重高血压及恶心呕吐等难以控制的副作用。Ponticelli 的研究中两组中分别有2例及6例因严重副作用而退出治疗。Branten 的研究中分别有6例及11退出治疗。

2004年Annalisa Perna 等学者[4]将18个应用免疫抑制剂治疗膜性肾病的随机对照临床研究进行了Meta 分析，入选病例达1025例，随访时间均在6个月以上，对激素（单独使用）、烷化剂（单独使用或与激素联合）、神经钙蛋白抑制剂（单独使用或与激素联合）及抗增殖药物（单独使用）进行了较为全面的比较。结果显示，单独口服激素未发现明确疗效，烷化剂对蛋白尿具有一定的缓解率，环磷酰胺的副作用少于苯丁酸氮芥，而神经钙蛋白抑制剂及抗增殖药物均未发现明确疗效。经过分析认为，免疫抑制治疗没有改善膜性肾病患者远期生存率和肾脏存活率，对于其能够提高远期缓解率的说法缺乏强有力的证据。

对1990年到2004年间国外报道治疗MN 的文献进行检索，并对其中较具代表性的文献进行了分析：（详见下表）

治疗方案 文献 例数 随访时间 （月） 蛋白尿缓解有效率%

复发率% （月） 毒副作用 退出治疗 ES RD

环孢霉素

5 15 44(平均) 80 50(<24) 0 +小剂量激

6 51 19.5(平均)

75 43(<13) 0

7

51

13 43 未分析 0 骁悉（无统计学差异）

7 16 8(平均) 37.5 未分析

0 环磷酰胺 +激素

3 17 26(中位) 88.25 6 1 2 43 18(平均) 93 25(6-30)

2 苯丁酸氮芥 +激素

3 15 38(中位) 82 11

4 +激素 2 44 18(平均) 33.33 30.5(6-30) 6 硫唑嘌呤

8 13 73(中位) 76.92 未分析 0 1 本研究

170

25.92(平均) 18(中位数)

91.43

2.35

1984年来我科系统地开展了中医药治疗MN 的临床及实验研究，在实践

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中逐渐形成“肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着当属中医理论中

湿热胶着成瘀”的创新思维，并结合"诸水肿满皆属于脾"、"土为水之制"、"

湿易困脾"等中医经典理论，提出了以益气活血化湿为主立法治疗MN的创新

性理论，并在临床应用中，形成固定处方。研究表明，以益气活血化湿立法

之方药显著缓解MN患者尿蛋白流失、升高血浆血浆白蛋白、改善肾功能，

临床可重复性强，疗效巩固持久。现就研究情况作以详尽分析。

1.病例来源

收集从1990年1月至2005年3月于我院肾科门诊及病房就诊的膜性肾病患者共170例（均经肾活检病理诊断证实，并排除继发性膜性肾病），其中

男113例，女57例，平均年龄为45.73±15.52岁，疗程中位数为18个月

（3mo-156mo，平均为25.92个月），其中76例小于等于1年，36例为1-2

年，55例为2年以上，3例大于10年。

2.治疗方法

2.1 中医辨证分型

脾虚湿热症见下肢浮肿，口干咽燥，纳差，口苦乏力，大便干结，或见面部痤疮，或见皮肤湿疹，舌质红，苔薄黄，脉濡或濡数。

脾肾阳虚症见下肢浮肿，腰酸乏力，畏寒怕冷，面色少华，易感外邪，小便清长，纳差腹胀，大便溏薄，舌淡，苔白腻，或边有齿痕，脉沉细无力。

2.2 益气活血化湿方案

2.2.1辨证用药：脾虚湿热型给予陈氏清热膜肾方（党参，白术，当归，益

母草，白花蛇舌草，茯苓，苍术等）；脾肾阳虚型给予陈氏补肾膜肾方（黄芪，

党参，白术，山药，仙灵脾，薏苡仁，苍术，丹参等）。如系肾功能不全的患

者，在原辨证用药基础上，加用川芎、葛根、制大黄等；

2.2.2伴水肿者加用黄芪注射液静滴（剂量：4 …… 此处隐藏：20576字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……