镇卫生院重性精神疾病患者管理服务项目实施方案

镇重性精神疾病患者管理服务项目实施方案

为做好我镇重性精神病患者管理工作，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制，根据卫生部《国家基本公共卫生服务规范》等有关要求，结合我镇实际，制定本实施方案。

一、项目目标

力争用三年时间，基本建成覆盖全镇各村、功能完善的重性精神病患者管理系统。2013年以村为单位，重性精神病患者管理率达到90%以上。

二、项目内容

(一)培训工作：慢老精管理科负责对村级的培训工作。

(二)患者筛查：接受过重性精神病患者管理相关培训的专(兼)职人员收集患者的信息，做好初步筛查工作。

(三)建立健康档案：重性精神疾病(包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等)患者在纳入管理的时候，除需要原承担治疗任务的专业医疗机构提供疾病档案信息外，还应进行一次全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为符合诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名、联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。

(四)定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。对病情不稳定的患者，在现用药物基础上按规定剂量范围进行调整，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体疾病或严重药物不良反应，应将患者转至上级医院。

(五)健康教育、康复指导：加强宣传，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

三、项目组织与管理

卫生院负责项目实施的组织领导、方案制定和考核检查等。各村卫生室负责项目的具体执行，包括开展收集辖区内重性精神病患者人口信息、告知服务内容、人员筛查；开展督促服药、健康指导、随访等工作；及时将相关信息计入健康档案。

四、项目督导与考核

(一)督导与考核

卫生院加强对重性精神疾病管理服务项目实施情况的监督检查，全年开展督导检查不少于4次，督导内容主要有项目计划制定、组织管理、人员培训、服务数量、服务质量、服务效果等，年终进行年度考核检查。

(二)考核指标

(1)重性精神疾病患者管理率；

(2)重性精神疾病患者显好率；

(3)重性精神疾病患者规范管理率。