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急性ST段抬高心肌梗死临床路径

一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3） （二）诊断依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会

心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南

1. 持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解； 2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv； 3. 心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。 （三）治疗方案的选择及依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会

心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南 1. 一般治疗 2. 再灌注治疗

（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：

①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；

②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者； ③有溶栓禁忌证者； ④高度疑诊为STEMI者。

急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。 （2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：

①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间

≤3小时的患者；

②无条件行急诊PCI；

③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。 （四）标准住院日为：10-14 天。 （五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；

2. 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者； 3. 当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）就诊当天 所必需的检查项目。 1. 心电、血压监护； 2. 血常规+血型； 3. 凝血功能；

4. 心肌损伤标记物；

5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖；

6. 感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。 根据患者具体情况可查：

1. 血脂、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（BNP）； 2. 尿、便常规+潜血、酮体； 3. 血气分析； 4．床旁胸部X光片； 5. 床旁心脏超声。 （七）选择用药。

1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；

2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入

治疗者，术中可选用GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂；

3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素； 4. 调脂药物：他汀类药物；

5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）； 6．镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。 （八）介入治疗时间。

AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。 1．麻醉方式：局部麻醉；

2．手术内置物：冠状动脉内支架；

3．术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药；

４．术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C－反应蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。 （九）术后住院恢复 7 -14 天。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1. 生命体征平稳； 2. 血液动力学稳定； 3. 心电稳定； 4. 心功能稳定；

5. 心肌缺血症状得到有效控制。 （十一）有无变异及原因分析。

1. 冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥； 2. 等待二次择期PCI；

3. 有合并症、病情危重不能出CCU和出院； 4. 等待择期CABG； 5. 患者拒绝出院。

注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。

二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单

适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 PCI开始时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日，

注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。

时间

到达急诊科(31—90 分钟) □ 做好患者“急诊室 导管室 CCU” 安全转运准备 □ 密切观察并记录溶栓过程中的病情变 化和救治情况 □ 尽早运送患者到导管室，实施“直接 PCI”治疗 □ 密切观察并记录“直接 PCI”治疗中的病 情变化和救治过程 □ 溶栓或介入治疗后患者安全运送至 CCU 继续治疗 □ 重症监护和救治 □ 若无血运重建治疗条件， 尽快将患者转运 至有血运重建条件的医院 □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理 □ 密切观察并记录溶栓治疗和直接 PCI 过 程中的病情变化和救治过程 □ 持续重症监护 (持续心电、 血压等监测) □ 吸氧 □ 准备溶栓、直接 PCI 治疗中的救治 □ 实施溶栓治疗 □ 实施直接 PCI 治疗 □ □ □ □ □ □ □ □ □

主 要 诊 疗 工 作

住院第 1 天 (进入 CCU24h 内) 监护、急救和常规药物治疗 密切观察、防治心肌梗死并发症 密切观察和防治溶栓和介入并 发症 完成病历书写和病程记录 上级医师查房： 诊断、 鉴别诊断、 危险性分层分析、确定诊疗方 案 预防感染(必要时) 实验室检查 梗死范围和心功能评价 危险性评估

重 点 医 嘱

主要 护理 工作

□ □ □ □ □

急性心肌梗死护理常规 特级护理、完成护理记录 配合溶栓治疗监护、急救和记录 配合直接 PCI 观察、监护、急救和记录 做好转运回 CCU 的准备

病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□无 □有，原因： 1. 2. 白班 白班 小夜班

长期医嘱： □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理 □ 卧床

、吸氧 □ 记录 24 小时出入量 □ 流食或半流食 □ 保持大便通畅 □ 镇静止痛 □ 重症监护(持续心电、血压和血 氧饱和度监测等) □ 心肌酶动态监测 □ β 阻滞剂(无禁忌证者常规使用) □ ACEI (不能耐受者可选用 ARB 治疗) □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素 2-8 天 □ 调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： □病危通知 □ 心电图 □ 感染性疾病筛查 □ 床旁胸部 X 光片 □ 床旁超声心动图 □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、护理记录 □ 实施重症监护 □ 配合急救和治疗 □ 维持静脉通道(包括中心静脉) 、 静脉和口服给药 □ 抽血化验 □ 执行医嘱和生活护理 □无 □有，原因： 1. 2. 大夜班 小夜班 大夜班

注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。

时间

主 要 诊 疗 工 作

重 点 医 嘱

主 要 护 理 工 作 病情 变异 记录 …… 此处隐藏：2929字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……