第10章 躯体形式和分离障碍

牛津精神病学 中文WORD版 第2-11章 共25章

第十章

躯体形式障碍和解离障碍

这一章的内容主要涉及被认为是心理因素导致的生理症状(躯体形式障碍，somatoform disorders)。同时也包括了以意识和自我身份紊乱为特征的障碍，如遗忘症、多重人格(解离障碍,dissociative disorders)。传统上认为这些障碍之间相互有重叠，其心理机制总称为解离(dissociation)。

历史上的复杂性也反应在如今的分类系统以及关于机制和分类学的持续争论中。专栏10.1列出了一些关键术语的定义。

躯体形式障碍和解离障碍这两组障碍是DSM-III的作者将以

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往的神经症内容加以理论化的尝试之一。它们包含了精神病学中最古（也最矛盾）的一些术语，以及新的亚分类。

这两组障碍均为假设性的，缺乏事实的证据基础，一般都对其不满意。即便如此，随着时间的推移以及临床和实验室中越来越多的使用使之具有不容争辩的地位。虽然有一些关于解离与创伤关系以及不能解释症状的性质和治疗的重要研究，但是仍没有进行重新分类的广泛证据基础。

我们目前在本章中描述此类障碍时采用两个19世纪的术语来进行理解，解离和转换，这两个术语将在本章后文中给予进一步的论述。

解离一词是最早用来描述创伤后引发的一系列意识障碍的心理机制。尽管这一概念曾名噪一时，但随后人们对之的兴趣丧失，直到20世纪的后半期对所谓的多重人格和创伤后的心理后果重新燃起兴趣（见Shorter1992）。

转换一词是由弗洛伊德提出，用来描述所谓的心理痛苦被转化为躯体症状。他将此作为传统上有争议的癔症症状的解释。

分类

为了解决分类中一直存在的争议与混淆，DSM-III的作者试图创造出一种更为合理的分类方式，分出了解离障碍和躯体形式障碍(其中包括转换性障碍)。解离和转换两个古老名词的应用以及它们在DSM和ICD中截然不同的用法使混淆继续存在。

DSM-IV将解离障碍和躯体形式障碍完全分开，而ICD-10将躯体形式障碍和解离 (转换)障碍归为“神经症、应激相关障碍和躯体形式障碍”一章中的两个主要类别。

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分类系统间的主要区别在于ICD-10中转换障碍包括在解离障碍中，而DSM-IV指明：

将转换障碍归在 ‘躯体形式障碍’中，是为了强调在鉴别诊断时应考虑到神经系统或其它内科状况的重要性。

这一与众不同的分类原则使目前尚为推测性的类别更加复杂。本章为方便起见遵循DSM-IV的规定。

本章应结合以下章节来阅读：

解离在讲述急性应激障碍和创伤后应激障碍时也曾涉及。

关于精神病学与内科学的第16章包括了对难以解释的躯体症状和做作性障碍的广泛讨论。

第一节 躯体形式障碍

以下部分应结合第16章中难以解释的躯体症状那一部分来阅读，其中广泛介绍了这一类症状的特征、流行病学、病因学和治疗。这一部分内容仅涉及躯体形式障碍中人为限定的亚类。

躯体形式障碍在DSM-III中作为一个暂时性的新类别，在DSM-IV和ICD中依然如此。不幸的是，两个分类系统均被解释为比它的最初意图更具有真实性。其定义为：“提示躯体障碍的躯体症状不能被已知生理机制的器质性原因所解释，而存在症状与心理因素或心理冲突相关的有力证据或假说。”这是一个二元论的解释，将心理和躯体致病因素视为病因学中的相互排斥的二选一。关于躯体形式障碍的总体概念存在不少问题：

整个类别缺乏明确可操作的定义。

某些类型的躯体形式障碍，特别是严重的疑病症和躯体化障碍非常的持久，也许将其划为人格障碍更恰当。

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标准在那些与西方身心解离假说不同的文化背景中没有多少意义。它们认为躯体和心理因素不仅对难以解释的躯体症状，还对所有疾病的发生和病程有着共同的作用。

许多症状符合躯体形式障碍的患者同时也述说有焦虑或抑郁障碍的心理症状。在整个这组患者中共病现象非常普遍，即可同时下两种精神疾病的诊断。

DSM-IV和ICD-10中的分类

ICD和DSM中的亚型分类有着明显的区别(见表10.1)。ICD-10中包括了神经衰弱，而DSM-IV中没有；转换障碍在DSM-IV中被归入躯体形式障碍中，而ICD中则没有。

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两个分类系统均包含了较精确的类别(例如躯体化障碍和疑病症)以及定义模糊的非特定类别。目前普遍认为两个分类系统均有一些明显问题：

特异的分类缺乏可靠和有效的定义。临床描述主要来自于对住院患者的经验，而对社区和基层医疗单位中大量的无法解释症状患者未必适用。进一步的问题在于诊断标准是基于混合原则，如：病因学、症状描述、咨询、治疗反应。

非特定类别包括：未分化的躯体形式障碍、躯体形式的植物神经功能紊乱（仅见于ICD－10）和其它躯体形式障碍。尽管后一组很少引起临床和研究者的注意，但它们在所有的流行病学研究中都是最为常见的躯体形式障碍。其宽泛而模糊的诊断标准使之可能适用于所有持续的无法解释躯体症状。

DSM-IV和ICD-10的区别意味者流行病学研究中的躯体形式障碍的总体和亚型发病率会有明显的不同(见 Simon 2000)。

由于躯体形式障碍在西方国家里遇到的上述问题，加之文化背景中缺乏对心/身解离理论的接受，都意味着使用这一类别时需十分审慎。要记住躯体形式障碍是一个暂时的类别，更多的原因是出于统计学目的，而非出于临床目的有证据基础的类别。

目前我们还缺乏全面修订这一章节所需的知识，但对这一费力发展出而根本无法令人满意的提纲要做小小的改动也不容易。更现实的方法是以批判的眼光看待躯体形式这一类别，以促进术语、定义以及解释条文方面的改进。同时，有必要发展一套在日常的工作中适用于专业人士与非专业人士的单独应用标准。这可能是多个维度的，涉及

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临床综合征、病期、症状数量、认知状况以及伴随的精神障碍，如焦虑、抑郁等（见Mayou等，1995）。 应避免使用躯体形式这一术语或在与病人交谈或者转诊时灵活的运用。

一、转换障碍

转换障碍是DSM系统用以替代癔症的术语，相当于ICD-10中的解离(转换)障碍。它所涉及的状况有着长期受争议的历史且在现代精神病学中仍处于不明确状态。

（一）癔症的历史

早在古希腊的医学记载中就有关于癔症的描述。那时认为它是由于子宫位置或功能的异常所致。这一观点一直持续到17世纪。逐渐的，人们接受了此障碍系脑功能障碍所致的观点。到了19世纪，人们认识到素质因素和脑器质性障碍的致病作用，同时强烈的情绪可成为其诱因的观点也被接受。

法国神经病学家Charcot在巴黎的Salpêtrière医院对癔症进行的研究在19世纪后期颇有影响力。他认为癔症是由于脑功能障碍导致了症状，同时也导致了患者对催眠的易感性，所以通过暗示可以产生新的症状。然而Charcot后期的研究兴趣更偏重于由他的学生Pierre Jandt所进行的临床研究提出的心理因素致病的可能性。Janet提出癔症时的障碍有解离的倾向，即丧失了对脑功能各部分之间的正常整合，以及个人的知觉范围受限，以至于患者无法意识到其心理功能的某些方面，而这些本该在其觉察范围之内的。对Janet的研究有兴趣者可参见ven der Kolk和ven …… 此处隐藏：9455字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……