危重症患者肠内营养支持4.25-PDF

危重症患者肠内营养支持首都医科大学附属北京朝阳医院外科ICU (100020)

王小文字孟洲

内容1、基本理论 2、临床肠内营养分类

3、序贯肠内营养治疗

重症医学与营养支持关系密切重症医学--拖住(活着),给以修复(拿什么)的时间。

定义

对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。

关键

保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。

手段

营养支持是重要的手段之一。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)

营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率

~ 40%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%,并且发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.

Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.

营养支持的治疗原则If the gut works, use it first!

只要有胃肠道功能，首选肠内营养？

营养支持的治疗原则只要胃肠道解剖和功能允许，安全(电解质，误吸),首选肠内营养!1)有效地实施肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，降低肠源性感染的发生(肠道是无法引流的脓腔 ),是临床提高危重病人救治率的关键之一。有些危重病人论持久战，疾病的恢复需要时间，要努力实施肠内营养支持，赖以生存的是肠内。 ---活于肠道。肠内营养在危重病人的救治中是天大的事，可以打破恶性循环。是抗感染的重要手段之一。--保胃肠。 2)根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内营养配方。

危重病人营养支持方式？外科重症病人：循证医学 TEN: 80%可耐受。 EN+PN: 10%可接受混合形式。 TPN: 10%无法耐受EN。 TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。

如何判断肠内营养是否能开展？ 第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml,只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。 美蓝吸收实验。 肠鸣音：

危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠

没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。

重症病人肠内营养实施时机进入ICU24-48小时内，血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。危重病人营养支持指导意见(草案)2006年6月中华医学会危重病学分会

重症患者营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难为后期的营养治疗所纠正。营养

摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后。重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。

严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施。---这往往是预后差的病人。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)

肠内营养最少给多少？

肠内营养发挥作用的最低剂量如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用效果。危重病人肠内营养的作用：药理作用>营养支持作用。 500ml就行。--维持接近正常屏障完整。

肠内营养的优越性：“四屏障学说”维持肠黏膜细胞的正常结构

维持肠道固有菌丛的正常生长

机械屏障

生物屏障

肠内营养免疫屏障肠道细胞正常分泌IgA

化学屏障

刺激胃酸及蛋白酶分泌

张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.

ICU患者营养支持治疗的演变现代早期 侧重于对热卡和多种基本营养素的补充。 超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)

给多少卡合适？

重症病人急性应激期营养支持允许性低热卡喂养原则