行为异常人员线索调查问题清单

行为异常人员线索调查问题清单

为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 行为异常人员姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

1.曾经住精神病院，目前在家。 有□ 没有□

2.因精神异常而被关锁在家。 有□ 没有□

3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 有□ 没有□

4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有□ 没有□

5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有□ 没有□

6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有□ 没有□

7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等） 有□ 没有□

8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有□ 没有□

9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有□ 没有□

10. 自杀，或者自残。 有□ 没有□

11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有□ 没有□

12.是否有癫痫发作史，同时伴有情绪波动、无故发怒砸东西、打人。 有□ 没有□

13.是否有明显的智力障碍，生活自理性差需人照顾管理。 有□ 没有□

知情人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

调查人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

调查表填写须知：

1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的精防医生或经过培训的调查员（如精神疾病协管员、护士等）在对知情人调查提问时填写。

2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3.每个问题答为“有”或“没有”

4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。

填表机构名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 填表人：＿＿＿＿＿＿＿

填表时间： 年 月 日