持续改进-药事管理

三级中医医院以“以病人为中心，发 挥中医药特色优势提高中医临床疗效” 为主题的持续改进活动方案实施细则 ——药事管理 2013年3月13日

药事管理一、制定中药饮片质量控制体系，确保 中药饮片质量

药事管理 1、建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全， 采购程序符合相关规定。评审要点：中药饮片的采购制度、采购计划、供应商资 质档案

2、建立各供药企业药品质量评估管理文件，采取 质量评估措施。医院根据对供药企业的评估结果 及时调整供应单位和供应方案。评审要点：查阅相关资料并现场考查

药事管理 3、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验 证注册证书并将复印件存档备查。评审要点：查阅相关资料

4、中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记 录与不合格中药饮片的退货记录完整。评审要点：中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验 收记录或入库清单以及退货记录

药事管理 5、中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理 制度和设施条件，做到定期养护并记录。评审要点：查阅相关资料，并实地考查

药事管理二、按照要求积极使用中药小包装饮片 小包装中药饮片品种不少于300种，且小包装中 药饮片处方数占门诊中药饮片的处方总数(不含代 煎处方数与配方颗粒处方数)的比例>30%。评审要点：查阅相关资料，实地考查，并随机抽查评审前 1个月的中药饮片处方。

药事管理三、制定并落实处方点评制度，合理应 用抗菌药物

药事管理 1、医院配备5名以上专职从事临床药学工作的药 师或每100张病床与从事临床药学工作的药师配 比≥0.6,提供药学服务，促进中药合理使用。评审要点：药师参与临床合理用药指导的相关资料及 工作记录；实地考查药物咨询窗口工作开展情况及工作 记录。

药事管理 2、按照《医院处方点评管理规范(试行)》的 要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明 确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中 药处方(病历)进行评价，规范处方(用药医嘱) 开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发 布结果，对不合理处方进行干预。评审要点：查阅检查前半年的相关原始资料

药事管理 3、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量 管理考核指标，实行奖惩管理，并落实。 评审要点：查阅考核细则，奖惩记录等相关资料 4 、医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌 药物分级管理制度，并检查落实情况 。 评审要点：查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方 及随机抽取病历10份。

药事管理 5 、抗

菌药物使用强度(DDD)≤40;门诊患者抗菌药物 使用率≤20%;住院患者抗菌药物使用率≤60%;Ⅰ类切 口预防性抗菌药物使用率≤30%。

评审要点：查阅评审前1年的相关资料，并随机抽取评 审前1年的Ⅰ类切口病历10份。