国家抗微生物治疗指南的价值、特点与应用

《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第8期

● 中国循证指南共识 ●

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国家抗微生物治疗指南的价值、特点与应用

肖永红 （浙江大学医学院附属第一医院　传染病诊治国家重点实验室，杭州　310003）

按照世界卫生组织（WHO）定义：指南（guide或guideline）是指有助于医生或处方者对特定临床情况确定恰当医疗保健决定的系统性规定。作为指南至少包括对特定临床情况的特征、诊断、治疗（药物与非药物治疗）的描述；指南一般只是对医师提供参考，不是强制性法规，对患者的最终处理决定还应该由医师自行决定；指南的价值主要因医师的专业水平而定，指南只是在纯粹个人经验和基于科学数据的循证医疗之间设定基本界限，避免因医师个人经验缺失或错误导致不正确处置，也需要避免过于机械依赖指南而忽视临床的个体差异。由此可见，指南对于非专科医师和临床普遍存在的问题具有较为重要的价值，感染的诊断与处置即属于这类问题[1,2]。

为构建完善的抗菌药物合理使用技术体系，卫生部组织了我国临床、临床药学、临床微生物学专家，根据我国临床实际情况，编写出版了《国家抗微生物治疗指南》（以下简称《指南》），为我国广大临床医师提供了感染治疗的参考标准，必将对规范临床感染治疗与细菌耐药发挥积极作用[3]。1　指南的临床价值

指南汇集了最先进且被广泛认可的医疗成就，能使医疗方案标准化，所以既可避免过于保守、不到位的医疗行为，又可以有效减少过度医疗行为及随之产生的资源浪费，特别是对于我国临床缺乏统一指导标准、各级医疗机构、医生队伍质量良莠不齐，医疗纠纷多、判定难度大等现状而言，它是规范各级医疗行为、缩短地区医疗水平差距、监管医

通讯作者：肖永红 E-mail：xiaoyonghong@http://www.77cn.com.cn

疗服务质量的有效手段之一，具有重大意义。1.1　指南是合理用药的核心技术文件　1985年WHO合理用药专家委员会在内罗毕会议定义合理药物为：“患者所用药物适合其临床需要”，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低”。根据这一定义，临床合理用药必须满足有效、安全、适当和经济四原则。有效指药物安全指药物治疗的不良反治疗需要获得预期效果；

应应尽可能小，即用药效果/风险比最大；适当则包括个体化地确定药物种类及用药剂量、疗程和给药途径等；经济主要指用尽可能低的医药费用支出取得尽可能高的治疗效果，强调临床治疗效果与费用的相对关系。据此，WHO也制定了促进合理用药的主要措施（表1），其中包括合理用药的支撑条件、监督管理、教育监察等[4]。根据WHO推荐，临床指南被放在合理用药措施第二位，突显出这一技术文件的重要性。

表1　WHO推荐促进合理用药的主要措施

2　制定临床指南；

3　制定基于治疗用药的基本药物目录；4　不同层次的药物治疗委员会；5　在大学设立药物治疗学课程；6　强制性医学继续教育；7　监督、审查与反馈机制；8　药品信息的客观公正地获取；9　公众用药教育宣传；

10　消除用药与经济利益的直接关系；11　适当与强制性法规；

12　足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。

临床治疗指南，无论是针对单一疾病还是针对一类疾病，在临床工作中已经成为十分重要的技术

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保障，为提高医疗质量，保证患者安全发挥不可替代作用。查阅国外医疗管理部门或者学术团体文档，可以发现大量指南供临床使用[5]。

指南是临床医师成长的阶梯。随着科学进步，临床医学分科不断细化，临床诊疗手段不断涌现，临床医师的成长过程也愈加漫长，从医学院校毕业到一名合格的专科医师需要经历至少5～8年时间，些非所属专业医务人员的价值不言而喻[8]。1.2　指南对卫生保健管理的价值　临床诊疗指南是基于大量科学研究结果的标准化患者处置意见，虽然并非不可动摇的金玉良言，但也为医疗质量、甚至医疗机构的科学管理，提供了坚实的基础。

各国管理或者学术评价机构，对医疗质量评估中，在设立评价指标以及医疗质量评价时，其中十年轻医师面临各种复杂的临床状况常常感到无从下手，不能很快形成清晰的诊疗思路，提出完整的诊疗方案，需要有上级医师指导或者参考高质量诊疗指南，以尽快对患者做出正确的处理决定。指南对临床医师的成长具有十分重要的引导作用。如面临ICU使用呼吸机辅助呼吸的患者，发生呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的情况较为常见，但一般的临床教学中，并没有对如此专业的问题进行详细介绍，非专业医师常常对VAP患者感染危险因素、临床表现、感染细菌构成与耐药性、诊断策略、治疗方法、预防措施等都不熟悉，虽然可以通过阅读大量相关文献逐步掌握这些内容，但限于个人经历和临床经验，对各种文献的把握常常存在误差，如对痰培养发现鲍曼不动杆菌、肠球菌、白色念珠菌等的价值难以判断，此时，如果有一份基于大量循证医学证据的指南参考，对临床医师的工作常能发挥事半功倍的效果，并且可以引导阅读者查阅研究原文，提高文献阅读效果，避免盲目应用抗菌药物治疗一些定植，甚至污染病源菌[7]。

指南是专科医师工作依据。临床各专业的分化也是各种指南存在的重要原因，特别是对于临床广泛存在的各种常见疾病处置更是如此。由于医学进步，各专业领域所涉及范围日益狭窄，甚至个别专业指针对某单一疾病为主，其他专业疾病几乎不再涉及。但临床实际情况却与此不同，患者并非是相互割裂的器官系统，而是结构与机能完整的统一体，单一疾病可以涉及众多系统，众多系统病态也可能是单一疾病的征候群，如血流感染患者可能出现全身多处播散性病灶，而肺部感染也可能导致患者出现多器官功能衰竭。作为精力有限的个体，临床医师无法掌握众多的疾病诊疗知识，指南的存在对这

分重要的内容之一就是某些患者或疾病处置的指南依从性。WHO临床抗菌药物合理使用评价体系有14个主要指标和一些辅助指标构成，其中“肺炎患者依据标准治疗指南进行治疗的比率”属于核心质量指标之一[9]；

我国卫生与计划生育委员会也把社区获得性肺炎的处置列为三级医院单病种质量控制内容之一[10]。

随着我国医疗卫生改革的不断深入，合理用药、提高医疗服务质量已经成为十分重要的内容，特别是近年来，我国卫生管部门不断探索单病种付费、临床路径等制度，这些对临床指南都具有较高的依赖性，一个良好的指南对管理部门做出正确决定由十分重要的作用[11]；

同时，我国基本药物制度也已经建立并在不断完善中，如何选择、落实基本药物制度，以性价比最高的临床处置方式为广大人民群众提供基本医疗保障，指南的作用十分突出，特别是在基本药物遴选、采购等过程中，参考指南是必须考虑的因素[12]；

国外的经验也证明，依据指南采购或提供药品，对保证患者医疗需求具有十分重要价值[13,14]。

1.3　指南的局限性　指南是临床十分重要的技术文件，其临床价值已如上述，但指南也具有一定局限性，临床工作者和管理人员必须充分认识指南的局限性，才能扬长避短，充分发挥指南对临床诊断治疗的价值[2-15]。

指南的编写是一个非常耗费时间和精力的过程，需要有必要的条件保障。一般指南需要经历确定目标、组织团队、搜集资料、编写与审稿、定稿等过程，整个时间比较漫长，为保证指南编写的顺利进行，必须要有一定的人财物支 …… 此处隐藏：14406字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……