医学毕业论文(2)

二.严格掌握抗生素临床应用指证

1.确定是否需要用抗菌药物治疗

合理使用抗生素的基本原则为在安全的前提下确保有效。几乎所有临床医师都基本了解抗生素应用过程中可能出现的不良反应，除抗生素本身的因素外，与药物的有效选择、合理应用有重要关系。而合理使用抗生素需具体患者具体分析，制定出个体化治疗方案。选择针对性较强的抗生素是取得抗感染疗效的关键。因此合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个关键性问题。这就要求医师掌握不同抗生素的抗菌谱，根据致病菌的敏感度选择抗生素，根据感染疾病的规律及其严重程度选择，根据各种药物的吸收、分布、排泄等特点来选择。

病毒感染时选用抗菌药是没有必要的。如咽峡炎、咽痛及上呼吸道感染大部分为病毒所引起，急性水样腹泻70%是由病毒引起，这些病毒对抗菌药不敏感，应使用抗病毒药物治疗。在未明确诊断病因前可先进行经验治疗，如皮肤疮痈等多为葡萄球菌感染；3岁以上患儿的中耳炎、扁桃体炎多为链球菌或肺炎双球菌感染；3岁以下者还可由流感杆菌致病；泌尿道感染多为变形杆菌和大肠杆菌引起；外科感染中如分泌物呈兰绿色，应考虑铜绿假单胞菌感染。

2.用药前尽可能做到细菌培养和常规药敏实验

病情严重时如败血症、化脓性脑膜炎、细菌性心内膜炎等；致病菌产生耐药性者；病情 反复发作或转为慢性感染者如痢疾和肾盂肾炎等，以上情况最好做细菌培养和药敏实验。药敏结果是选择抗菌药的“指南针”，要遏止抗菌药的滥用，就必须重视细菌培养和药敏实验对临床择药的指导意义。在使用抗菌药时，应尽量用敏感药物和窄谱抗菌药，要消除越新越贵的抗菌药疗效越好的观念。发生肠道菌群失调后应立即停用原用抗菌药，改用万古霉素或甲硝唑，并使用双杆菌及嗜酸性乳杆菌等以培植正常肠道细菌。

3.严格控制预防用药

在外科领域中，预防性应用抗菌药主要指征为：风湿病或先天性心脏病手术前后；结肠手术前后；拔牙或感染病灶手术切除前后等。清洁无菌手术尽可能不预防用药，若手术时间较长或术中发现感染因素存在时，可术中给药，术后加用3－4次即可，最好用杀菌剂。目前认为手术前0.5－1h给药效果最好，用药时间过早，手术时往往组织中抗菌药物已消除，达不到预防术后感染的作用。应严格掌握适应症，预防用药绝对不能代替无菌操作原则。反对预防用药时间过长、用药种类过多、治疗剂量过大、疗程过长或不足、联用率过高及盲目选择贵、新抗菌药物。

4.注意溶媒的选择

具抑菌性质的药物常要求在体液中保持一定的浓度，以维持其作用，繁殖期杀菌性药物则要求快速进入体内，在短时间内形成高血药浓度以发挥杀菌作用。青霉素的最佳溶媒是0.9%氯化钠注射液（PH值为4.7－7.00）。由于抗菌药的后效应，青霉素1日给药1次也有效，在给药总量相等时，1日给药1次可减少给药次数，减少不良反应的发生机会和降低医疗费用。抗生素的后效应（PAE）对临床抗感染治疗有重要指导意义，PAE反映了抗生素在消除后仍可使细菌受到一定时间的抑制，可减少给药次数、降低不良反应、减少细菌耐药性的泛滥。输注氨卞西林等抗生素时最适宜的溶媒是0.9%氯化钠注射液，最适宜的液体量是50－100ml， 并于短时间内输注完毕。

5.注意患者的病理生理情况

肾功能不全的病人，尽量不选用氨基糖苷类、多粘菌素B、万古霉素、一二代头孢菌素 ，必须选用时要调整给药方案，如庆大霉素，用于肾功能严重不全的病人时，半衰期可长达24h（正常肾功能病人约为2－3h），故必须延长给药间隔，以避免蓄积中毒。青霉素类、头孢菌素类及喹诺酮类均有不同程度的肾损害。对免疫功能低下者选择抗菌药物要遵循应用杀菌剂、足量和静脉给药等原则。

6.抗菌药物致伪膜性肠炎

正常人肠道内存在大量的大肠杆菌，它们在肠道内完成消化食物的重要任务和保护肠黏膜的重要作用，当滥用抗菌药时，除杀死致病菌菌外，也杀死了大量的正常大肠杆菌，破坏正常细菌的分布，导致难辨梭状杆菌乘机滋生，并产生大量毒素，发生二重感染，引起严重的伪膜性肠炎，出现腹泻和发热，此时如继续使用原抗菌药，严重时则可导致死亡。

7.防止抗菌药物致真菌感染

滥用抗生素是一个严重的社会问题。抗生素主要起的是祛邪的作用，但必须通过机体自身的免疫力才能发挥作用。我国专家提出了“用微生态疗法防治疾病”的观点。而此疗法则是通过扶持生理性微生物调整和改善人体微生态的内环境，促进微生态平衡，提高机体的免疫水平和抵抗力而获得防治疾病的效果。同时，要加大宣传和管理力度，普及医学科学知识，

使人们树立合理使用抗生素的科学观念。合理应用抗生素已成为目前以至将来很长一段时期内医疗工作的一大主题。滥用和频繁换用抗菌药可使机体生态平衡失调，致真菌过度生长。如糖尿病、恶性肿瘤等机体免疫功能低下者，亚胺培南/西司他丁由于具有超广谱的抗菌活性，可使真菌成为优势菌极易引起深部真菌感染，一般其疗程在3－5d，应注意监测二重感染的发生，停药后及时用抗真菌药并补充微生物制剂。广谱抗真菌药物可减少肠内敏感细菌的数量， 导致正常栖生的真菌和耐药菌增多，停药后，虽然敏感菌又重新定植，但因需氧肠杆菌的生长快于代谢缓慢的厌氧菌，这种不平衡易导致菌群失调，建议停用氨基糖苷类抗菌药物之前24－36h先停用抗厌氧杆菌药物，有利于厌氧菌的生长，避免菌群失调。

三. 掌握好抗菌药物的联合应用

1.无明确指征不宜采用多种抗菌药联合应用

伤寒或副伤寒单独选用氯霉素，肺炎双球菌感染单用青霉素等都会收到较好的疗效，只有少数情况下，单用一种抗菌药效果不佳时，可以联合使用，如感染性心内膜炎、结核病、肠穿孔致腹膜炎、铜绿假单胞菌感染、败血症等。氨卞西林和氯霉素合用治疗细菌性脑膜炎较单用氨卞西林疗效高3倍；青霉素与链霉素联用除用于治疗草绿色链球菌感染引起的心内膜炎外一般不联用，因为两者过敏时抢救方法不同，难以判断是由哪一种药物引起。

2.联合用药应用原则

联合用药时要符合用药适应症，选用具有协同作用的药物，一般二联即可，对细菌感染而言，青霉素类或头孢菌素类之一与氨基糖苷类的联合最为普遍，该联合具有明显的协同抗菌作用，可提高疗效。青霉素可合用氨基糖苷类，但两者有配伍禁忌，应分瓶静滴，避免不合理的配伍。

3.防止配伍禁忌 …… 此处隐藏：997字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……