抢救记录,术前讨论记录,输血病例住院病历书写要求

抢救记录,术前讨论记录,输血病例住院病历书写要求

病历书写规范

手术病例、死亡病历、疑难病历、抢救记录

术前讨论记录、输血病历住院病历书写要求

手术病例：

1、中等以上手术必须有术前讨论（中等：三级和以上手术）

2、外科手术、介入手术、微创手术必须有手术安全核查

3、术前必须有术者看病人记录

4、术后首次病程要求体现术后观察事项

5、术前小结手术指正明确，要加强术后可能出现问题及对策的记录

6、手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书要求患者签署意见并签名

7、病历、手术通知单体现手术分级管理要求

8、特类手术、重大手术、毁损行手术、新开展手术有手术审批单

死亡病历：

1、死亡讨论在死亡一周内

2、记录重点：诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结、国内外对本病在治疗上的先进方法等。

3、死亡讨论记录由有资质的住院医师记录，主持人审阅并签名

4、死亡病历一定有抢救记录

危重病历：

1、凡有危重医嘱或危重报告者，均应有危重病历讨论记录

2、目的：明确诊断、制定最佳治疗方案、争取良好疗效

3、时间，记录到分钟

4、在病程记录中有资质的住院医师书写

疑难病历：

1、针对确诊困难或疗效不满意病历

2、有资质的住院医师书写

抢救记录：

1、病情危重

2、时间，记录到分钟

3、未及时记录的，可以在参加抢救结束后6小时内补记

4、内容包括病情变化情况，措施、一次抢救成功或死亡；参加抢救医务人员姓名专业技术职称

5、若抢救无效死亡，记录死亡时间、尸体料理情况

6、有资质的住院医师书写

抢救记录,术前讨论记录,输血病例住院病历书写要求

术前讨论记录:

1、内容：术前准备情况，手术指征、手术方案、、可能出现的意外情况及防范措施，参加讨论者姓名、专业技术职务、讨论日期、记录着签名

2、讨论记录术前完成

3、术前准备具体，术前检查未作或结果未回报不允许手术

4、明确提出术中可能出现的困难和危险，及应对措施

输血病历：

1、经治医师应掌握输血的适应证，应在病例中记录输血的指征。评估患者的用血要求以及要输血的时间。

2、输血的目的要求要明确；根据输血指证，科学合理的选择血液制品。根据《内科数学指南》规定：血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输血。根据《黑龙江省综合医院等级评审》规定：HB＞100g/L，红细胞比容HCT＞30%，且无其他明显输血指标，判为不合理输血。

3、对医生的要求：输血前进行谈话，履行告知医务，经治医师在病历中记录输血的原因以及与患者或家属进行谈话的有关情况。

4、输血前必须检查：

血型、PLT、HB、HCT、WBC、ALT、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-H1V、梅毒等

5、急诊输血患者差乙肝五项、抗-HCV、抗H1V、梅毒，可在输血前留取标本，在患者病历和《输血申请单》上进行描述和注明：留取血标本的时间及结果待报告字样，待结果回来之后将报告单入病历保存！

6、临床一次用血量超过2000ml时要履行报批手续，经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外），急诊用血事后应当由经治医师按照要求补办手续。

7、终末检查的重点：1）检查血型、血液制品、输注数量等；2）检查有无《输血治疗同意书》项目是否齐全；3）《输血记录单》是否齐全；4）输血前后有无《血常规报告单》；5）《乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒检测报告单》是否完整。6）输血记录。

Xxx医院

2012年10月