甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理办法(2)

《通知书》应当载明医疗机构基本情况（名称、法人代表、联系方式）、不良执业行为的事实、违反相关法律、法规、规章制度及诊疗护理规范的依据，处臵意见，监督检查人员姓名及职务、联系方式。

第十四条 医疗机构违反相应的法律、法规应受到行政处罚的，卫生行政部门应当在作出行政处罚决定后制作《通知书》，并在15个工作日内送达其核准登记的卫生行政部门作为校验依据存档。 第十五条 卫生行政部门应当建立本辖区医疗机构不良行为日常监督档案。

第十六条 医疗机构不良执业行为累积记分超过10分时，属地卫生行政部门应当及时将该医疗机构的不良执业行为和积分情况报告其上级主管部门。

第十七条 医疗机构不良执业行为积分达到24分时，登记机关及时将该机构的积分情况以书面形式通知有人事处分权的主管机关，并建议对其法定代表人或负责人进行诫勉谈话和相关法律知识的培训，督促其对不良执业行为进行整改。

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并

确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医务科应加强对各科手术安全核查制度实施情况的监督与管理，将其作为科室综合目标考核、业务查房和病例评分的重要内容之一。

天水市中西医结合医院

手术及高风险有创操作分级管理规范

为了确保手术及高风险有创操作安全和质量，规范医院、科室、医师的手术及有创操作管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》 《医疗技术临床应用管理办法》、《甘肃省医院手术分级 管理规范(暂行) 》， 结合医院分级管理要求，参照有关资料，制定本规范。

一、手术及有创操作分级

手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级：

（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的 各种 手术。

（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。 二级及二级以上手术必须有两名以上本院医师参加。一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。

（一）住院医师

1、 低年资 住院医师：从事住院医师岗位3年以内 ，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上 ，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

（二）主治医师

1、 低年资 主治医师：从事主治医师岗位3年以内 ，或临床博士生毕业2年以内者 。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上 ，或临床博士生毕业2年以上者 。

（三）副主任医师

1、 低年资 副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内 ，或博士后从事临床工作2年以上者 。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。

（四）主任医师

1、主任医师：从事主任医师工作3年以内。

2、资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。

三、各级医师手术权限

（一） 低年资 住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）主治医师：可主持二级手术 ，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：可主持三级手术。

（五） 低年资 副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：可主持四级手术及一般新技术、新项目手术。

（八）资深主任医师：主持四级手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。

（九）对资格准入技术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（十）新聘任各级医师开展手术前应有高一级的医师带教考核一定例数的手术，或由医学会专业委员会进行考核认定。

（十一）任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。

四、手术科室分级。依据专科医师水平及人员数量分类分级。

（一）从事所有级别手术科室：具备本专业1名高年资副主任医师以上及相应医疗梯队。

（二）从事三级以下手术科室：具备本专业1名副主任医师以上 及 相应医疗梯队。

（三）从事二级以下手术科室：具备本专业1名高年资主治医师及相应医疗梯队。

（四）新增设的手术科室：需经医学会专业委员会考核达标后确定为相应级别手术科室。

五、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。手术通知单应在规定时限内，送达麻醉科、供应室、医务科。医务科定期核查。

(一)常规手术

1、四级手术：科主任审批 ，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单（已进行电脑管理手术通知单的医院需规定相应的签字手续，下同），首次开展的报医务科备案。重大疑难、毁损和特殊病例手术须填写《重大疑难手术审批表》《毁损、特殊手术审批记录表》 …… 此处隐藏：2646字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……