解读病历书写基本规范2010版

病例书写基本规范2010版本

解 读 2010 版 《病历书写基本规范》

伊通满族自治县第一人民医院 张 秀 平

2013-7-10

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病例书写基本规范2010版本

病历：医疗部门记载病情、诊断和处理方 法的记录，每个人一份，也叫病案。 病例：某种疾病的例子。某个人或生物患 过某种疾病，就是这种疾病的病例。

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病例书写基本规范2010版本

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗 活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范。

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病例书写基本规范2010版本

第一章 基本要求

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或 黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应 当符合病历保存的要求。

（旧版：第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资 料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。）

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第一章 基本要求

第五条 病历书写应当使用中文，通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语， 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。

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第一章 基本要求

第七条 病历书写时出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，正确的字 写在其下方，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。如：慢 性 急2010-11-09张xx 并注明修改时间（旧版：修改日期），修改人签 名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。一页改动超过3处或者一处字数超过 5个以上则重新书写。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任（修改及签名均用红笔）。

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第一章 基本要求

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情 况认定后书写病历。（入院记录、首次病程记录、阶段小结、

交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写。 实习医师或试用期医务人员不具备书写资格，所有的病历记录全部 签医师全名，字迹清晰易辨。 ）

新增！第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用24小时制记录。

(入院时间以

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