铜仁市义诊活动备案表

铜仁市义诊活动备案表

铜仁市医疗机构 义诊活动备案表

义 诊 活 动 名 称： 义诊组织单位（盖章）： 申 请 备 案 日 期： 年 月 日

铜仁市卫生和计划生育委员委 制

铜仁市义诊活动备案表

填表说明及要求

1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发【2001】365号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。

2、受理号的编号方法：各市、区（县）卫计义加审批时间加第序号。 3、义诊组织单位应在开展义诊活动前15－30日到义诊所在市区（县）级以上卫生行政部门备案；跨（区）县、市（地、州）时，组织单位应在开展义诊活动前15－30日分别向其所在地和义诊所在地相应的（区）县、市（地、州）卫生行政部门备案。

4、提交参加义诊单位的《医疗机构执业许可证》（复印件）和参加义诊的医务人员的《医师执业证书》或《护士护业证书》原件及复印件。

5、有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议书。 6、此备案一式填写三份，一份交备案部门，一份留组织单位留存，一份交开展义诊活动的区（县）备案和现场备查。

铜仁市义诊活动备案表

表1 义诊活动开展情况表

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表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表

我单位同意下列共 名医务人员参加由 （单位）拟于 年 月 日 时至 年 月 日 时在 （地点）组织的 （义诊名称）义诊活动，在义诊时应佩戴本单位统一印制的上岗工作证。

单位名称（盖章）：

日期： 年 月 日

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