山西省卫生厅办公室关于开展全省医疗机构处方点评及临床合理用药

晋卫办医管〔2011〕31号

山西省卫生厅办公室

关于开展全省医疗机构处方点评及临床合理用药

工作督导检查的通知

各市卫生局、厅直厅管医疗机构：

为促进合理用药，落实处方点评制度，规范医疗行为，确保医疗安全，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《医疗机构药事管理规定》和《山西省医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作方案》，省卫生厅决定对全省医疗机构处方点评及临床合理用药工作进行督导检查，现将有关事宜通知如下：

一、工作安排

（一）医疗机构自查阶段（2011年11月1日-11月10日）。各医疗机构先自查，各市医疗机构将自查结果纸质版和电子版于11月10日前上报当地卫生局，各市卫生局汇总后于11月12日前上报卫生厅；厅直厅管医疗机构的自查结果于11月10日前上报省卫生厅。

（二）卫生行政部门督查阶段（11月11号-11月20号）。对全省所有二级以上医疗机构处方点评及临床合理用药工作进行督导检查。省卫生厅对照上报的自查结果对厅直厅管医疗机构和部分民营医院进行检查，各市卫生局负责对辖区

内医疗机构的督导检查工作，并将检查结果汇总后于11月20日前报送省卫生厅。

（三）省卫生厅抽查阶段（11月21日-11月30日）省卫生厅将对照各市上报的督导总结对各市医疗机构进行抽查。 二、工作要求

检查中对发现存在或潜在的问题，各级卫生行政部门要责令相关医疗机构制定并实施干预和改进措施。对工作不到位、上报资料、数据不及时、不真实的卫生行政部门和医疗机构将予以通报批评，并与单位评先评优、医院等级评审挂钩；出现严重问题的，将严格按照《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《医疗机构药事管理规定》等相关规定进行处理。

医管处联系人：王雁玲 郝小强 电子邮箱：haozhenyu1024@ 联系电话：0351—3580650 传真：0351—3580402

附件：1.山西省医疗机构处方点评及临床合理用药工作

督导检查表

2.各市卫生局辖内医疗机构督导检查结果汇总表

二〇一一年十月三十一日

（信息公开形式：主动公开）

主题词： 卫生 医管 合理用药 督导 通知

山西省卫生厅办公室 2011年10月31日印发

附件1 山西省医疗机构处方点评及临床合理用药工作督导检查表

(总分100分)

____省____（市）_______________医院 检查时间: ____年___月___日 总分:

处方点评结果应 用 6分

超常处方(1.无适应证用药者；2.无正当理由开具 高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正 当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相 同药物的) 抽查 30 份以呼吸内科为主的住院患者 。 病历，对照处方检查，1 张超常处方扣 1 分；依此 类推，扣完为止。 对不合格处方、 不合理用药和超常处方进行点评和 干预，采取行政处置措施，并有 “落实处方点评与 干预”的文档及记录的得 2 分，否则不得分。 点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和 年度考核的得 2 分，否则不得分。

5分

2分

2分

建立健全相关的奖惩制度的得 2 分，否则不得分。 2 分 建立药事管理与药物治疗学术委员会并按规定配 置相关成员，有相应工作记录。不符合规定，不得 3 分 分。 1.建立药品不良反应报告和监测管理制度；2.建立 并保存药品不良反应报告和监测档案；3.设立或者 指定机构并配备专(兼)职人员，承担本单位的药 3 分 品不良反应报告和监测工作。以上有一项没有的， 扣 1 分。 医务科有专职人员， 负责参与医疗机构药物治疗相 2分 关的行政事务管理工作，不符合规定，不得分。 药学部门应当建立健全相应的工作制度、 操作规程 和工作记录，并组织实施。缺少一项不得分。 药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技 术人员的 8%,且按照有关规定取得相应的药学 2分 2分

药事管理相关制 度建设

23 分

专业技术职务任职资格。不符合规定，不得分。 临床静脉用药调配中心是否通过省卫生厅或市卫 生局验收。没有通过，不得分。 二级以上医院药学部门负责人应当具有高等学校 药学专业或者临床药学专业本科以上学历， 及本

专 业高级技术职务任职资格。不符合规定，不得分。 临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应。 需 经药事管理与药物治疗学委员会(组)审核同意， 其他科室或者部门不得从事药品的采购、调剂活 动，不得在临床使用非药学部门采购供应的药品。 违反以上规定，不得分。 三级医院临床药师不少于 5 名， 二级医院临床药师 不少于 3 名。不符合规定，不得分。 三级医院设置药学部； 二级医院设置药剂科； 其他 医疗机构设置药房。不符合规定，不得分。 对近年使用量前 10—50 位药物的价格、 使用情况、 疗效进行分析，如有不合理，医院有无整改措施。 无分析记录、无整改措施，不得分。 药品收入占医疗总收入比例≤45。 药占比例每高于 标准 1%扣 2 分，依此类推，扣完为止。 三级甲等医院抗菌药物品种原则上不超过 50 种， 二级医院抗菌药物品种原则上不超过 35 种。抗菌 药物品种超过 1 种扣 1 分，依次类推，扣完为止。 Ⅰ类切口手术患者预防试用抗菌药物时间。 随机抽 查 30 份Ⅰ类切口手术患者病历，1 份病历预防使 用抗菌药物时间超过 24 小时扣 1 分； 依此类推，扣 完为止。

2分

2分

2分

3分 2分

7分

6分 5分

临床合理用药执 行情况

5分

院长签字： 主管院长签字： 医务科长签字：

附件2 ________市卫生局辖内医疗机构督导检查结果汇总表