小儿心力衰竭的诊断与治疗

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小儿心力衰竭的诊断与治疗

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新生儿心力衰竭的临床表现特点 以周围循环衰竭为特征 心力衰竭时心率不一定快 心力衰竭时左心与右心心力衰竭 心力衰竭与末梢循环衰竭同时存在

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新生儿心力衰竭的几个特点

生理解剖特点 新生儿心肌中收缩肌成分少，泵能力低， 交感神经未完全发育成熟 由于胎儿循环特点，左心储备量低 另外一些患儿出生后由于胎儿循环向成人 循环过渡难以适应，临床表现呈进行性发 展

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新生儿心力衰竭的几个特点病因特点 先天性心脏病最多，占83.8% 其它为肺炎、心肌病变及心律失常

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新生儿心力衰竭的几个特点症状及体征特点 患儿共同的表现为喂养困难、气促、心动过速、奔马 律、肺部闻及罗音、肝脏肿大 新生儿由于颈短及伴有呼吸困难，颈静脉扩张的观察 受到限制，更由于病情发展快仅少数患儿伴周围组织 水肿，在新生儿期除有严重的右心病变引起右心衰竭 外区分左右心心力衰竭是困难的，患儿常表现为全心 衰竭，如不及时治疗可达濒死状态，可呈循环衰竭表 现，最后出现心动过缓、心音减低、呼吸快伴广泛湿 罗音、肝明显增大等

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新生儿心力衰竭的诊断标准参照Berson1992年提出标准供参考– 不明原因烦躁或萎糜、哺乳困难(健康新生儿一次哺 乳为10~15分钟，而有心力衰竭者则需45~60分 钟)、体重不增； 安静时心率>150/分、呼吸>60/分，或出现不明原因 的心率、呼吸减慢甚至暂停； 心音低弱或有奔马律； 肺部闻及干罗音或湿罗音(排除肺炎); 肝肋下>3cm,或短期内进行性增大； 明显肺水肿；严重心力衰竭时有周围循环衰竭； 心脏扩大(X线及超声心动图)心胸比例>0.6;

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新生儿心力衰竭的常见原因有 先天性心脏病：复杂青紫型和大分流性心 血管畸形、早产儿动脉导管未闭等 其它有：围生期窒息后心肌损害、新生儿 持续性肺动脉高压、严重心律失常等

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新生儿窒息后心肌损害 (新生儿暂时性心肌缺血)发生率高达20~50%,其中9~21%的病例发展为心力衰 竭。诊断新生儿窒息后心力衰竭应注意下列几点： 出生时情况稳定但24小时内出现心力衰竭青紫和呼吸急促 等有宫内窘迫史或窒息病史应考虑本病的可能 房室辩返流性杂音是重要体征之一，但并非所有患儿均有 心电图广泛T波低平或倒置是常见的表现，如果胸前导联 ST段压低则为特征性表现 彩超显示重度三尖瓣返流和肺动脉压力增高是诊断本病的 重要指标该检查在除外其它心血管疾病具有重要价值 诊断时应注意与青紫型先心、新生儿肺透明膜病、持续胎 儿循

环、新生儿心肌炎等鉴别

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新生儿窒息后心肌损害主要治疗措施：– -般冶疗：吸氧、保温、纠正 低血糖、高浓度氧气吸入有助 于解除肺血管收缩、改善心肌 缺氧缺血状况 – 洋地黄： 有心力衰竭时予快 速饱和，维持2~7天 – 利尿剂：选用速尿，应用2~7 天 – 辅助呼吸：PaO2<50mmHg 时应使用呼吸器 – 一氧化氮吸入：可有效降低肺 动脉压力和阻力，改善窒息新 生儿高肺循环压力和阻力的状 态，对防止心衰降低病死率具 有重要意义

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新生儿持续肺动脉高压又称持续胎儿循环，多为足月儿，是由多 种病因 缺氧、酸中毒、低血压、体温过 低、低血糖、低血钙等 所引起的新生儿 出生后肺循环压力和阻力持续增高，使由 胎儿型循环过渡到正常“成人”型循环发 生障碍，以至于在动脉导管和卵园孔水平 出现右向左分流，从而导致严重的低氧血 症和青紫，如处理不及时可发生心衰，以 前病死率高达50%

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新生儿持续肺动脉高压主要治疗措施： 维持体循环：如有缺氧、酸中毒、低血压、体 温过低、低血糖、低血钙应按具体情况及时治 疗，心衰时需酌情应用洋池黄与利尿剂等，必 须注意洋地黄剂量，以免引起中毒，可用正性 肌力药物如多巴酚丁胺，剂量为2~ 10g/Kg.min 降低肺动脉高压：一氧化氮吸入对肺小动脉具 有高度选择性故不影响体循环压力 冶疗原发病如重症肺炎、AIRS等

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先心合并心衰的特点及治疗 小儿时期心衰发病年龄绝大多数在3岁以下，发病原因中以先心引起者 最多见占80~90%,其中以左向右分流型最多，梗阻型也可以发生， 以心衰发生年龄可推断心脏畸形类型 出生时心衰：主要见于左心发育不良综合征、大的体循环动-静脉瘘等。 生后1周内心衰：见于大动脉转位、未成熟儿的PDA、左心发育不良 伴室间隔缺损、完全性肺静脉异位引流、极严重的主动脉辩或肺动脉 辩狭窄及体循环动-静脉瘘等 生后1~4周心衰：动脉导管前型主动脉缩窄、重度AS、大型VSD、 PDA或联合存在单心室、共同动脉干等。 生后4~6周心衰：某些左向右分流、完全性心内膜垫缺损者。 生后6周至4个月心衰：大VSD、大PDA、冠状动脉起源异常。 处理合并急性心衰时首先需明确心血管畸形及血液动力学，然后再根 据个体特殊性决定治疗方案

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先心合并心衰的特点及治疗治疗原则1 控制心衰 急性心力衰竭的治疗往往涉及到利尿 剂血管扩张剂和收缩性药物三者的选择 -充血性心衰而无灌注不足时宜用利尿剂 -严重心衰伴血压正常或偏高是应用血管扩张剂的有 力指征 -当充血和灌注不足同时存在时只要动脉不低可合并 应用

血管扩张剂和利尿剂。如血压降低则再加用收 缩能性药物

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先心合并心衰的特点及治疗大的左向右分流先心并发心衰的治疗原则是降 低体循环阻力，减少左向右分流量地高新使用争论 有人认为该情况下应用地高辛并非取其强心作用而是利用其减 弱交感神经活性的作用，从而减少身体的高代谢状态以保护心 肌的泵功能

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先心合并心衰的特点及治疗另外两种可降低左向右分流的方法： (1)血管扩张剂：最常用的是ACEI(如依那普 利等),可减少左向右分流并改善体循环灌注， 可防止心脏重构逆转心室肥厚现作为一线药物 (2)通过输浓缩红细胞提高血红蛋白12~ 14g/L这将减少肺血流量并能给组织提供足够 的氧。

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先心合并心衰的特点及治疗酚妥拉明的应用--患儿伴有肺炎及心衰 酚妥拉明可使肺血管骤然扩张，使左向右分流量加大，左心 容量负苘更加重，可能会超过了其它药物对心脏的支持 作用，反而出现急性肺水肿 -大剂量静脉快速应用酚妥拉明〔每次>0.5mg/kg〕 -合用多巴酚丁胺 并使用输液泵持续24h静滴，酚妥拉明 剂量不超过1ug/kg.min;多巴酚丁胺常用5ug/kg.min, 一般不超过10ug/kg.min