2013年学校卫生联合检查表格

附表2

2013年海口市学校传染病管理监督检查表

学校及托幼机构(盖章)： ；地址： ； 学校法定代表人（负责人）： ；联系电话： 类 别：□初等教育 □中等教育 □高等教育 □其他教育 □托幼机构 性 质：□公办 □民办

在校师生总数： 人 其中教师数： 人；学生数： 人 （其中男学生： 人 ；女学生： 人 ） 班级数： ；学生宿舍 间； 寄宿制住校生人数： 人； 校医院（室） 个； 保健室 个；卫生专业技术人员 人；保健教师 人；学校校医室联系人： ；联系电话： 饮用水类型：□集中式供水 □二次供水 □分质供水 □分散式供水 □不供应 □其他

检查人员： 陪同检查人员： 检查时间： 年 月 日

附表3

2013年海口市学校及托幼机构生活饮用水卫生监督检查表

学校及托幼机构(盖章)： 地址： 学校法定代表人（负责人）： 联系电话：

注：如果学校安装管道直饮水供水的则再填写卫生状况调查表及管道直饮供水学校监督检查情况调查一览表

检查人员： 陪同检查人员： 检查时间： 年 月 日

附表4 2013年海口市学校教学卫生生活设施卫生监督检查表

学校及托幼机构(盖章)： ；地址： ； 班级数：

检查人员： 陪同检查人员： 检查时间： 年 月 日