颈椎前路手术入路相关解剖学研究进展

·综述·

2012年7月第19卷第19期

颈椎前路手术入路相关解剖学研究进展

王军（综述）胡军祖（审校）桂林医学院，广西桂林541001

[摘要]颈椎前路手术入路周围的解剖结构复杂，伴行有重要的神经、血管及组织，包括皮肤、颈筋膜、颈阔肌、胸锁乳

突肌、舌骨下肌群、喉上神经、喉返神经、迷走神经、动脉鞘、脏器鞘等重要组织，在该部行手术难度大、风险高。因颈前部错综复杂的解剖结构，使得颈椎手术成为解剖学领域的难点，许多学者做了大量的相关解剖学研究，为了更好地了解疾病的发生原因，为临床提供解剖学依据，本文就近年来颈椎前部的应用解剖学研究现状和进展进行综述。[关键词]颈椎；前方入路；解剖；研究进展[中图分类号]R323.1[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2012）07（a）-0014-03颈椎前路手术入路周围的解剖结构特殊、毗邻关系复杂，伴行有重要的神经、血管，手术难度大、风险高，被一些手术医生视为手术的高危区域。1955年RobinsonRA等[1]在对颈筋膜深刻理解的基础上最先应用其行颈椎前方横切口入路治疗颈椎间盘突出症，但该术式仅适用于单阶段椎间盘突出症的治疗。1957年，SowthwichWO等[2]详细地阐述了该入路，将其发展到了C3~T1并沿用至今。此后许多学者在其基础上进行了大量进一步的研究并进行了相关报道。1颈前皮肤、肌肉等解剖结构及临床意义

颈前部皮肤较薄，有横行的皮纹，所以颈部手术多做横切口，横切口有利于美容缝合，减少瘢痕组织形成，但该术式仅适用于单节段椎间盘突出症的治疗。BaileyRW等[3]在1960年描述了经胸锁乳突肌前缘斜切口入路行颈椎骨折融合术斜切口，李舰等[4]行颈椎前外侧改良L形切口治疗上颈椎病变，但其皮肤缝合时瘢痕较多，较适用于多节段的颈椎疾患的手术治疗。颈阔肌为宽而薄的肌片，其下为胸锁乳突肌，胸锁乳突肌为颈前区、颈外侧区的分界，颈外侧区许多重要结构由其后缘穿出，其浅层为颈筋膜及颈阔肌覆盖，可用于手术中定位及保护周边结构免受损伤。浅层之下是第2纤维层，也就是颈中筋膜，包绕舌骨下肌群。舌骨下肌群为位于中线两侧的扁条肌，浅层为并列的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌，深层为上下相续的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。喉下部，在胸锁乳突肌和舌骨下各肌之间，有舌骨下神经襻越过，贴于颈动脉鞘上，颈前路手术中，可用舌骨下肌群作为解剖标志来定位手术入路及术中减少牵拉损伤。2颈前筋膜的解剖特点及临床意义

RobinsonRA等[1]在对颈筋膜及其间隔深刻理解的基础上开展了从内脏鞘与颈动脉鞘之间到达颈椎的手术入路。颈部筋膜分为深浅两层，在浅筋膜内有颈阔肌，其深面的颈深筋膜，称颈筋膜。颈筋膜又可分为浅、中、深三层，颈筋膜浅层又称为封套筋膜，包绕颈部并包裹前方的胸锁乳突肌和后方的斜方肌；许多学者认为颈筋膜中层分为三层，即胸骨舌骨肌-肩胛舌骨肌层、胸骨甲状肌-甲状舌骨肌层和脏筋膜。但单建林等[5]认为颈筋膜中层分为深浅两层，浅层覆盖着肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌，深层为舌骨下肌间膜，分隔气管前的舌骨下肌群，两层在舌骨下肌群边缘汇合，向外颈筋膜中层在颈动脉鞘的前外侧融入颈动脉鞘。在颈筋膜中层内为脏器鞘、外为颈动脉鞘、前为封套筋膜、后为椎前筋膜的潜在间隙内，颈筋膜中层为具有一定张力的筋膜，其内包含少量的疏松结缔组织，在行长阶段颈椎前路手术时，在锐性分离封套

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筋膜后，应加以区分的锐性分离颈筋膜中层，在该部位进入椎前筋膜是相对安全的。颈筋膜深层即为椎前筋膜，椎前筋膜又分为深浅两层。浅层致密，向外续行构成颈动脉鞘的内壁、后壁、前侧壁，并与来自前方的颈筋膜中层结合构成颈动脉鞘的前壁外侧部分及外侧壁。深层薄弱，颈前筋膜的深层紧贴椎体，向外走行于颈动脉鞘后方，向外覆盖颈长肌、斜角肌、头长肌、肩胛提肌，走行于颈总动脉、颈内静脉后方，两层易分离。在颈动脉鞘内缘到食管后方的范围内，在进行了椎前筋膜浅面脏器鞘后方的钝性分离后，可以安全地锐性切开或剪开椎前筋膜，而不会伤及喉返神经和甲状腺下动脉，且越靠近中间越安全[6-7]。颈椎椎前筋膜的解剖特点及其与周围结构的关系可使颈前入路更为安全合理，手术应避免过度牵拉。

3颈动脉鞘的相关解剖及临床意义

颈动脉鞘被一结缔组织鞘包绕形成，在该结缔组织鞘内部，外侧是颈内静脉，内侧为颈动脉，后方是迷走神经，前方为舌下神经降支。许多文献认为颈动脉鞘为孤立的桶状结构[8-9]。颈动脉鞘的浅面有胸锁乳突肌、甲状舌骨肌、胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌下部、颈襻及甲状腺上中静脉；后方有甲状腺下动脉通过，隔椎前筋膜有颈交感干神经、椎前肌和颈椎横突等；颈动脉鞘内侧有咽、食管、喉、气管颈部，喉返神经和甲状腺侧叶等。在颈右侧，靠近颈动脉鞘处切开颈筋膜中层很少伤及右喉返神经与甲状腺下动脉；在左侧，可采取同样的方式来锐性分离颈筋膜中层。在C3水平以下沿颈动脉鞘前内侧锐性分离颈筋膜中层也很少伤及喉上神经和甲状腺上动脉。因此，颈动脉鞘可作为安全解剖的标志对颈筋膜中层进行锐性分离。也有文献认为颈动脉鞘并非孤立的桶状结构[5-7]，即使切开气管前筋膜后颈动脉鞘仍不会游离[6]，颈动脉鞘受椎前筋膜的限制相对固定于椎前肌群前方，活动受限，手术中牵拉颈总动脉可引起缺血、血栓等导致脑梗、偏瘫及死亡。因此，在显露过程中向对侧牵开脏器鞘并以手触至颈动脉位置避免损伤。

4喉上神经与甲状腺上动脉解剖及临床意义

喉上神经起于迷走神经下神经节并在颈动脉鞘内下行到相关平面，分出内外两支并穿出鞘外，甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行，喉上动脉与喉上神经内支伴行。喉上神经外支在内支略下平面穿出颈动脉鞘并沿其内侧下行，然后在甲状腺上动脉后方与之伴行，行向下内侧，在胸骨甲状肌深面斜行至环状软骨和甲状软骨相接平面支配环甲肌。在颈椎前路手术时，舌骨、甲状软骨、环状软骨可作为用于术中以避

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免损伤重要组织结构的标志物。C2、3椎间平面比舌骨的位置要高一个多椎体，在舌骨平面以下、甲状软骨旁的筋膜中操作可直达椎体前C3、4间隙[10]，在C2、3平面不需要处理甲状腺上动脉，所以对喉上神经外支的威胁不大。术中可经常触摸骨性标志，以避免解剖时锐性切划损伤喉上神经内支。手术时要和麻醉师配合，密切观察心率变化以判断是否牵拉失度[11]防止发生牵拉性损害。

时，应从颈长肌前面中部切开椎前筋膜，将贴于颈交感干的椎前筋膜连同交感干一起向外侧轻轻牵拉，以免损伤颈交感干及其分支[22]。

7椎动脉定位的相关解剖及临床意义

椎动脉损伤是颈前路手术中最严重的并发症，有文献报道为0.3%～0.5%[23]，其对患者生命造成严重危害，发生椎动脉损伤时，术者均未意识到已接近椎动脉。颈椎前路手术中对椎动脉的定位应联合应用钩椎关节和颈长肌为标志，尤其要重视其增生造成的形态改变。颈长肌间距从上到下逐渐增宽，在C7T1水平达最大，C2、3最小，但C3及以上为颈长肌起止处，内缘不整，且迅速变窄。颈长肌内缘与椎动脉横向距离从上到下增宽，在C6以下更明显，椎动脉已经离开横突孔走向外侧。钩椎关节随年龄增大增生逐渐明显，前部横向增生为主且重于后部，以至于部分标本钩椎关节前方遮蔽椎动脉，且与钩突对应关节面前部也与钩突保持程度一致横向增生。

术中常以颈椎前方的解剖结构为标志对椎动脉进行间接定位用来防止椎动脉损伤并确定手术的安全范围。 …… 此处隐藏：8083字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……