临床不合理用药分析-王垣芳

临床不合理用药分析滨州医学院 王垣芳

内容提要第一部分 第二部分 第三部分 概 述 具体案例分析 不合理用药的原因

第一部分 概述 临床不合理用药危害

临床不合理用药现状临床上，不合理用药时有发生，轻者疗 效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情 加重或导致药源性疾病，甚至死亡，不 合理用药已成为威胁患者健康的杀手。3

第一部分 概述 临床不合理用药危害

临床不合理用药现状WHO调查，全球病人有1/3死于不合理用药； 国内不合理用药占用药患者的12%~30%,药疗事故 占医疗事故的30%; 美国有人统计，死亡病例中有30%以上是由药疗事故 造成的； 2012年5月，SFDA发布2011年ADR年度报告共有85万 起，呈逐年增加趋势。

第二部分 具体案例分析一、无适应证用药适应证把关不严，在无明确治疗目标、无明显 临床适应证的情况下用药，主要表现在抗菌药 物的使用方面，如治疗病毒感染性疾病、无明 确应用指征的预防性用药，甚至多种抗菌药物 长期联合应用，有些是心理安慰性应用。 如上呼吸道感染、痛风性关节炎

患者，女，2岁，因“发热伴抽搐一次”入院，

案 例 1-1

无 用药： 适 ①头孢呋辛钠0.6g + 0.9%NaCl 100ml,bid,静滴， 应 证 2d; 用 ②换：阿莫西林钠舒巴坦钠0.5g + 0.9%NaCl 100ml, 药静滴，bid,6d分析 上呼吸道感染多为病毒感染，一般不主张 使用抗菌药物，对症治疗即可痊愈；该患 儿无细菌性感染指征，不需应用抗菌药物。6

检查：体温38℃,咽部充血，双侧扁桃体肿大， 双肺呼吸音粗糙；化验血细胞正常。诊断为上呼 吸道感染并热性惊厥。

案 例 1-2

患者，女，3岁，2天前受凉后出现鼻塞、流涕， 无咳嗽、咳痰，体温37.3℃,诊断为上呼吸道感染。 入院检查：体温37℃,咽部充血，白细胞 8.9×109/L,中性细胞比率44.7%,淋巴细胞比率 43.5%;咽拭子培养+药敏结果：正常菌群。 无

用药：①阿莫西林舒巴坦钠 0.75g,静滴，bid,5d ②痰热清注射液 10ml,静滴，qd,5d

适 应 证 用 药

分析： 该患儿病毒性感染指征比较明显，不需 应用抗菌药物。7

患者，男，40岁，左肘关节滑囊炎、痛风。 用药： 阿莫西林舒巴坦钠1.5g,静滴，bid,7d 无 适 应 证 用 药

案 例 1-3

分析： 滑囊炎不属于感染性炎症，不需使用 抗菌药物。

患者，女，56岁。上腹部阵发性隐痛、空腹时多 发，进食后减轻，偶有烧心、反酸。主要诊断： 慢性浅表性胃炎；其他诊断：2型糖尿病，子宫全 案 切术后，乙肝，高胆固醇血症，脂肪肝，十二指 例 肠憩室。检查：体温36.8℃,血细胞正常，胃镜示 慢性浅表性胃炎。

用药 ①奥硝唑注射液 0.5g,静滴，bid,13d ②头孢曲松钠 2g,qd,静滴，7d(7年前手术，考虑 肠外粘连，既往有盆腔炎史)

1-4

无 适 应 证 用 药

分析

慢性浅表性胃炎，若Hp阳性，可采用根除Hp的 药物治疗方案，不需静脉应用抗菌药物。9

案 例 1-5

患者男, 40岁。胸部闭合性损伤，右侧多发性肋骨骨 折，胸骨骨折，右侧胸腔积液，骶椎隐裂。检查肝 功轻度异常、肾功正常。治疗：胸部护板固定胸骨、 肋骨局麻下行彩超引导右侧胸腔穿刺臵管引流术 用药： 头孢美唑2g+0.9%NaCl 100ml,静滴，bid,24d 左氧氟沙星0.4mg + 5%GS250ml,静滴， bid,12d 换：左氧氟沙星胶囊 0.2mg,bid,5d 克拉霉素分散片 0.25,bid,9d分析： 1、无预防应用抗菌药物指征(穿刺) 45d 2、无抗菌药物联合应用指征 3、氟喹诺酮类+大环内酯类，增加Q-T间期延 长和心律失常的风险，应尽量避免

无 适 应 证 用 药

二、选择药物随意或盲目

选择药物的原则是安全、有效、经济

选药随意或盲目以抗菌药物最为突出，如：

选药起点高 轻症用重药

未按照抗菌药物分级应用原则使用未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药

案 例 2-1

选 择 术后用药： 药 阿洛西林钠 3g + 氯化钠注射液 250ml,静滴，物 随 bid,3d 意 或 盲 分析 目①术前选药不当：一般骨科手术，主要感染 病原菌是葡萄球菌，应首选第1代头孢。阿 洛西林对G-杆菌作用强。 ②用药时机不当； ③用药疗程不当。

患者，女，53岁，左手拇长肌肌腱自发性断 裂。手术：左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱 转位修复术后伸拇指位管型固定

患者，男，38岁。诊断：左足4、5趾挤压伤，左足 第5趾毁损伤，左足第4趾近节趾骨开放性粉碎性骨 折。手术：清创、清除失活及污染组织；左足第4 案 趾骨复位用1.2mm克氏针髓内固定 例 术前用药： 克林霉素磷酸酯1g + 氯化钠注射液500ml,静滴，st 术后用药： ①0.2%甲硝唑注射液250ml ,静滴，bid, 15d ②阿洛西林钠粉针3g +氯化钠注射液250ml,静滴， bid,7d。

选 择 药 物 随 意 或 盲 目

2-2

分析： ①术前抗菌药物选择不当，应首选第1、2代头孢或头 孢曲松，过敏者可选用克林霉素；②用药时间过长； ③抗菌药物联合应用无指征。13

患者女，64岁，胆囊结石，急性胆囊炎，2型糖尿病

用药：氨曲南1g,静滴，bid,2d 术前1天：奥硝唑0.5g,静滴，st

案 例

头孢哌酮舒巴坦钠 3g,静滴，st术后：奥硝唑0.5g,静滴，bid,2d 头孢哌酮舒巴坦钠粉针D 3g,静滴，qd,1d

选 择 药 物 随 意 或 盲 目

2-3

分析： ①单独应用氨曲南治疗急性胆囊炎及胆道感染不适宜； ②

多为混合感染，可联合应用抗菌药物，选用头孢哌酮舒巴 坦钠+奥硝唑；克林霉素+氨曲南----治疗腹部感染黄金方案 ③有手术指征时应及时手术，并做细菌培养+药敏 。14

患者, 男, 68岁, 胆囊结石并胆囊炎、胆总管结石、 2型糖尿病。 检查：体温正常, WBC14.4×109/L,NE82%。用药： 消化内：左氧氟沙星0.5g, 静滴, qd, 5d, 第4天：头孢曲松钠 4g,静滴，qd,2d 案 例 转普外：氨曲南 1g,静滴，bid,3d 奥硝唑 0.5g,静滴，st,2d 用药3d后手术 术后：氨曲南 1g,静滴，bid,8d 奥硝唑 0.5g,静滴，st,1d后再连用 2d,隔3d后再用1d

选 择 药 物 随 意 或 盲 目

2-4

分析：①初始治疗选药不当：氟喹诺酮类只用于肠道、呼吸道、 泌尿道感染的经验治疗，其他感染必须参照病原菌及药敏！ 应首选头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑，或克林霉素磷酸酯+氨曲 南 ； ②有手术指征时应及时手术并采集标本做细菌培养+药 敏，根据结果及病情调整用药； ③老年患者，左氧氟沙星应 适当减量。④奥硝唑使用不规范。 15

患者，男，66岁，高血压并发心衰， 慢性阻塞性肺气肿(COPD)。案 例 2-5

用药： ①地高辛0.125mg,口服，qd; ②美托洛尔50mg,口服，bid; ③双氢克尿噻12.5mg,口服，bid。 用药3天后患者呼吸困难加重。

选 择 药 物 随 意 或 盲 目

分析： β受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高 血压合并心衰患者的药物选用。停美托洛

尔换缬沙坦 80mg,口服，每日1次