内河船舶船员体检证明

内河船舶船员体检证明

申请人填报事项

申

请

人

信

息

姓名性别

出生

日期

籍贯身份证

明名称

号码

所在

部门

□船长和驾驶部□轮机部

□其他

联系电话：

申

告

事

项

本人如实申告，不具有下列疾病或者情况：

□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕

□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆

□开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病

□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病

□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

本人签名：

照片

医

疗

机

构

填

身高体重

（医疗机构盖章）视力

左眼:

右眼:

色觉

色盲（有□ 无□）色弱（有□ 无□）

夜盲症（有□ 无□）

年月日听力左耳: 四肢上肢:

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写事项

右耳: 下肢: 血压

语言表

达能力

眼病及

其他

医师结

论

□符合□不符合医师签名

内河船舶船员身体条件要求检查项目合格标准

视力船长和驾驶部船员：双眼裸视力4.7（0.5）及以上，且矫正视力均能达4.9(0.8)及以上；

轮机部船员：双眼裸视力4.6（0.4）及以上，且矫正视力均能达4.8(0.6)及以上。

其他船员：按照轮机部船员标准。

色觉

船长和驾驶部船员：无色盲、色弱、夜盲者为辨色力合格；

轮机部船员及其他：无红绿色盲、夜盲者为辨色力合格。

听力两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向为合格。

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血压不高于18.66/12.0Kpa(140/90mmHg)，或者不低于血压

12.0/8.0Kpa（90/60mmHg）者为合格。

四肢四肢无运动功能性障碍者为合格。

语言表达能力语言表达无障碍，口齿清楚，无口吃者为合格。

1．双眼以没有重度砂眼、斜视和其他严重眼疾者为合格；眼病及其他

2．无申告事项所列疾病或情况者。

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