2011肝癌规范化治疗的最新解读(针对MDT)

原发性肝癌诊疗规范解读 (2011年版)

原发性肝癌诊疗规范(2011年版)肝癌诊断流程慢性肝病和/或肝硬化患者(AFP+US)/6m

发现结节

直径>1cm 直径<1cm 动态增强影像学检查 ( 多排CT/ MRI扫描 ) 每3个月，复查US等 1-2cm和2种检查均无典型表现 ≥2cm和1种检查具有典型表现 有结节

无结节

AFP (+)

AFP (-)

动态增强CT或 MR平扫+动态增强

无结节

保持不变

病灶增大/影 像学改变

AFP(-) 肝穿刺活检和/或 DSA检查

AFP(+)

典型表现 进入其他按病灶 大小诊断的流程 必要时肝穿刺活检 排除肝癌 明确诊断 不能明确

无典型表现

按病灶大小进入随 访或其他诊断流程

影像学随访

AFP+影像学随访 /2-3个月

诊断HCC, 进入治疗流程

(AFP+US)/6个月 进入流程

原发性肝癌诊疗规范(2011年版)肝癌治疗流程确诊HCC

远处转移

未发现远处转移

支持对症治疗 符合条件者系统治疗

不可切除

可切除

全身状况或合并症

肝储备功能不足 位置特殊

姑息切除

根治切除

消融治疗(射频、微波、无 水乙醇) 非肝移植候选者 肝动脉介入治疗(TACE等) 精确放疗(适形，或立体定 向) 系统治疗(包括分子靶向治 疗、化疗及中医药等) 支持对症治疗

肝移植候选者 肝移植

随访

肝癌多学科综合治疗模式建议HCC 全身状况 PS 0-2 PS 3-4

肝功能

Child-Pugh A/B

Child-Pugh C

肝外转移

无

有

血管侵犯

无

有

肿瘤数目

1个

2、3个

≥4个

肿瘤大小

< 5cm

≥5cm ≤3cm >3cm

治疗选择

· 手术切除 · 局部消融≤ 3 cm · 肝移植

· 手术切除 · TACE+消融 · 肝移植

· TACE · 手术切除 · +局部消融 · 肝移植

· TACE · 手术切除 · 放疗 · 分子靶向治 疗 · 系统化疗 、+系统化疗

· TACE · 放疗 · 分子靶向治 疗 · 系统化疗

· 支 持对 症治 疗 ·肝移植

· 支持对症治疗

原发性肝癌诊疗规范(2011年版)

肝癌多学科综合治疗模式的建议 由于HCC的特殊性，多发生在有慢性肝病或者肝 硬化疾病的基础上，高度恶性和复杂难治，特别强 调多学科规范化的综合治疗； 在此基础上，提倡针对不同的患者或者同一患者的 不同阶段实施个体化治疗。 国内有学者提出，可以依据肝癌患者的体力状况和 ECOG评分系统，分为ECOG为0-2分和3-4分两大 类采取不同的治疗策略。

原发性肝癌诊疗规范(2011年版)

肝癌多学科综合治疗模式的建议 (一)对于ECOG 3-4分的患者，由于一般健康状况太 差，往往无法承受强烈的抗肿瘤治疗，主要是给予 支持对症治疗和中医药治疗。 (二)对于ECOG 0-2分的患者，则可以依据Child-Pu gh评分系统，分为Child-Pugh A/B和Child-Pugh C 两组

原发性肝癌诊疗规范(2011年版)

肝癌多学科综合治疗模式的建议 1.C

hild-Pugh C患者的治疗基本同上。 对于其中由于终末期肝病致肝功能失代偿的患者， 如果符合肝癌肝移植适应证标准，建议进行肝移植 治疗。 目前，Milan标准是全球应用最广泛的肝癌肝移植 适应证标准。然而，Milan标准过于严格，使一些 有可能通过肝移植获得良好疗效的肝癌患者失去手 术机会。

原发性肝癌诊疗规范(2011年版)

肝癌多学科综合治疗模式的建议 1.Child-Pugh C患者的治疗基本同上。 适当扩大或改良标准，国外有UCSF 标准等；而国 内有多种标准，尚无统一, 对于无大血管侵犯、淋 巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但对肿瘤大 小、肿瘤数目等要求不尽相同。 经专家组充分讨论，推荐采用UCSF标准，即单个 肿瘤直径≤6.5 cm,或多发肿瘤数目≤3个且每个肿 瘤直径均≤4.5 cm、所有肿瘤直径总和≤8 cm。

原发性肝癌诊疗规范(2011年版)

肝癌多学科综合治疗模式的建议2.对于Child-Pugh A或B患者 依据UICC-TNM评分系统，分为无肝外转移(包括远处及淋 巴结转移)的患者(N0M0)和有肝外转移的患者(N1或M 1)。 对于无肝外转移的患者，再以血管受侵情况分为伴有门脉主 要分支癌栓或下腔静脉癌栓、和无大血管侵犯两组。另一方 面,门脉肉眼可见癌栓对患者预后的影响强于微血管癌栓。 对于已有肝外转移的患者，建议采用系统治疗为主，包括分 子靶向药物治疗(索拉非尼)、系统化疗(FOLFOX 4方案 或亚砷酸注射液)、生物治疗和中医药等；同时可以酌情采 用姑息性放疗(控制骨转移疼痛)等。

原发性肝癌诊疗规范(2011年版)肝癌多学科综合治疗模式的建议 3.对于伴有PV主要分支癌栓(PV主干和1/2级分支) 建议进行放疗和/或PV支架植入和TACE;当肿瘤 和癌栓可被整块切除的患者，建议“肝癌手术切除、 PV取栓、化疗泵植入+术后PV肝素冲洗、持续灌 注化疗+TACE”等以外科为主的综合治疗，可明 显提高肝癌合并PV癌栓患者的生存率，降低术后 转移复发率。 对于下腔静脉癌栓患者，如果是肿瘤增大压迫引起， 且患者无症状，可以不放置支架，仅采用TACE治 疗，并观察肿瘤能否缩小。

原发性肝癌诊疗规范(2011年版)肝癌多学科综合治疗模式的建议 3.对于伴有门脉主要分支癌栓(门脉主干和1/2级分支) 如果癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在TACE 的同时放置下腔静脉支架或先放置支架，并可联合 放射治疗。这些患者，若能耐受，均建议联合或序 贯应用系统治疗(如索拉非尼、FOLFOX 4方案化 疗、应用亚砷酸注射液和中医药等)。

原发性肝癌诊疗规范(2011年版)肝癌多学科综合治疗模式的建议 4.对于无血管受侵

的患者， 再依据肿瘤数目、肿瘤最大直径(均依据术前影像 学结果判断)进一步分层。 对于肿瘤数目4个以上的患者，建议TACE控制肝 脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。 上述治疗也可与消融治疗联合应用。

原发性肝癌诊疗规范(2011年版)肝癌多学科综合治疗模式的建议 5. 对于肿瘤数目 2-3个，肿瘤最大直径>3cm或单个肿 瘤>5cm者 手术切除的生存率高于TACE,但应注意到部分患 者因为肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切 除，建议对于这部分患者可以采用TACE。 需要从肝切除技术和肝功能储备两方面判断是否选 择手术。一般认为，手术切除的患者Child-Pugh分 级的分值应≤7分。

原发性肝癌诊疗规范(2011年版)肝癌多学科综合治疗模式的建议 5. 对于肿瘤数目 2-3个，肿瘤最大直径>3cm或单个肿 瘤>5cm者 对于不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者， 若符合UCSF标准，也可以可考虑肝移植治疗。 迄今为止，没有TACE能减少术后复发、延长生存 时间的证据，且TACE可能带来并发症：如严重粘 连、胆囊坏疽、胆管坏死以及肝脓肿等，会增加肝 切除术的难度； 因此，对可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进 行TACE。

原发性肝癌诊疗规范(2011年版)肝癌多学科综合治疗模式的建议 6.对于单个肿瘤直径<5cm或肿瘤数目2-3个、肿瘤最 大直径≤3cm的患者 首先建议手术切除治疗。依据现有的循证医学证 据，对于其中肿瘤最大直径≤3cm的患者,也可考虑 消融治疗。 手术切除的优势是转移复发率低、无瘤生存率高； 而经皮消融并发症发生率低、恢复快和住院时间 短。

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