内科常见病多发病的急诊处理诊疗规范及转诊要求 (1)

内科常见病、多发病 的急诊处理、诊疗规 范及转诊要求南昌大学第二附属医院 刘建辉

一、发热1 定义：指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情 形。 按体温状况，发热分为：低热：37.3-38℃,中等发热：38.139℃;高热：39.1-41℃;超高热：41℃以上。 热型：稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规 则热。

2 伴随症状

起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液(血)反应、急性胆囊炎、急 性肾盂肾炎、败血症、疟疾、大叶性肺炎等 伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血者 伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、病毒性上呼 吸道道感染 伴肝(脾)肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸 虫病、亚急性感染性心内膜炎。 伴出血倾向者：可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性 溶血、流行性脑膜炎、恶性组织细胞病、急性白血病等 伴腹痛者：应问清部位、性质、传导及压痛等 伴皮疹者：应了解出疹次序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等 伴昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊 髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类 中毒等.

3 相关检查(1)常规检查：血、尿、粪常规 (2)器械检查：可根据病情需要选择B超、X线拍片等

4 急诊处理(1)一般处理 (2)降温 (3)病因治疗 (4)防止并发症

注意： (1)必须详细询问病史(包括流行病史)、细致全面但有重点的体格检 查、必要的实验室检查或其他检查之尽可能明确诊断，作出恰当处理 (2)一时难以明确诊断时，应根据临床特点、发病季节、常规检查作出 “倾向”性处理 (3)合理选用退热措施：以物理降温为主，不要盲目使用激素退热 (4)根据临床特征进行处理，应严密并动态观察

5 转诊要求经初步处理后发热反复或效差，仍不能明确病因者，经降温、抗炎 等对症处理病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。

举例1 肺炎1 定义及分类：肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因 素、免疫损伤、过敏及药物所致。 解剖分类：大叶性、小叶性和间质性肺炎 病因分类：细菌性肺炎、非典型病原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性 肺炎、其它病原体所致肺炎、理化因素所致肺炎。其中细菌性肺炎是最 常见的肺炎。 患病环境分类：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。 重症肺炎：1、意识障碍；2、呼吸频

率>30次/分；3、Pa02< 60mmHg, Pa02/Fi02<300,需进行机械通气治疗；4、血压：< 90/60mmHg;5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩 大≥50%;6、少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或急性肾衰竭需要 透析治疗。

2 临床表现(1)症状：常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓 性痰或血痰，伴或不伴胸痛。大多有发热，病变范围大者可有呼吸困 难，呼吸窘迫。 (2)体征：早期肺部无明显异常，重症患者呼吸频率加快、鼻翼扇动、 发绀。肺实变时有典型体征，如叩诊浊音，触觉语颤增强，支气管呼 吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音， 触觉语颤减弱，呼吸音减弱。

3 相关检查X线胸片(常用且很重要),必要时行CT或MRI、纤维支气管镜和 痰脱落细胞检查

大叶性肺炎 lobar pneumonia病理上分为： 充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。 影像学表现 充血期：X线上可无异常表现，或仅表现为肺 纹理增多，肺透明度下降 CT上表现为磨玻璃样改变 肝变期：肺段或肺叶实变，其中可见支气管充 气像(CT显示更清楚) 消散期：不规则斑片状，吸收迟于临床

肺炎

大叶性肺 炎示意图

右上肺大叶性肺炎

右上肺：大叶性肺炎(实变期)

右中大叶性肺炎

左下大叶性肺炎

4 诊断(1)确定肺炎诊断 (2)评估严重程度 (3)确定病原体

5 治疗抗感染治疗是肺炎的治疗重要环节。 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常应用：大环内酯 类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类。

医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β -内酰胺类/β -内酰胺 酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类。 重症肺炎治疗首选广谱强力抗生素，足量、联合应用。 抗生素治疗48-72小时后要对病情进行评估。如果患者体温居高不下 或突然降低、症状无改善或加重、白细胞继续升高或突然明显下降、X线 胸片病灶面积增大或X线胸片无明显变化而症状加重。应对病情进行详细 分析，作进一步检查，进行相应处理，或转上级医院治疗。

举例2 肺脓肿1 定义：肺组织坏死形成的脓腔，多有原发感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉或脑血管病史。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。

2 临床表现(1)症状：急性起病，畏寒、高热，体温达39-40℃,伴有咳嗽、咳粘 液痰或粘液脓性痰，可伴有胸痛。 (2)体征：初期肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿罗音；病变继续发 展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；可闻及胸膜摩擦音或呈 现胸腔积液体征。慢性肺脓肿病人可有杵状指。