国外医疗保险经办机构管理费用研究分析

国外医疗保险经办机构管理费用研究分析

劳动和社会保障部社会保险研究所

2005年8月

一、国外医疗保险经办机构设臵、职能、人员分析

世界各国医疗保险制度不同，医疗保险的管理方式也不尽相同。但大多数

实行医疗保险制度的国家在制度的具体运行管理方面都采取小部委大事业或大

承包商的方式。

小部委即政府的医疗保险主管部门规模较小，一般工作人员较少，向中央

政府或地方政府负责。主要职责包括制订医疗保险有关立法政策和监督、指导政

策执行落实等。具体的医疗保险经办管理职能则由相对独立的医疗保险经办机构

承担。如瑞典的国家社会保险局；澳大利亚的健康保险委员会；芬兰的社会保险

协会；挪威的国家保险管理局；韩国的全国医疗保险联合会等等。这些机构大多

属于事业单位或非政府组织或非营利组织，既不同于行政部门，也不同于私营的

赢利性企业。他们的主要任务是在国家医疗保险经办管理的过程中，执行医疗保

险有关法律政策，为参保人提供多种服务，承担大量政府行政部门做不好或不该

做的事情，在政府与市场、政府与社会、宏观与微观之间进行协调，发挥承上启

下的作用。

（一）机构设臵

多数国家的管理体制比较统一，国家级经办机构在全国各区域设立分支机

构，一般按照行政区域划分，每个行政区域设立一个分支机构。分支机构根据管

理需要在本区域内设立若干地区办事处或结算支付中心。如瑞典国家社会保险局

在全国设有21个分支机构，289个基层办公室。芬兰社会保险协会有6个区级

办公室，323个基层办事处。澳大利亚健康保险委员会在全国各地设有226个医

疗福利办事处。也有一些国家除按区域设立分支机构外，还有按行业、单位性质

设立的医疗保险机构，如德国、韩国。德国没有统一的医疗保险经办机构，而是

以不同的地方、职业或行业成立各种不同类型的经办机构，共8类482家经办机

构。

第二种类型是经办机构的职能中包括医疗待遇管理。但向参保人提供医疗

服务的途径不尽相同。有的经办机构组织参保人购买国家公立医院或私立医疗机

构的服务。如爱沙尼亚、瑞典、澳大利亚、德国、印度等，经办机构与医师协会

或执业医师签订服务协议，购买服务并直接结算费用。也有一些国家的经办机构

自己开办经营医院、诊所、药房等健康设施，直接向参保人提供医疗服务。如土

耳其、巴拉圭、希腊、委内瑞拉等。这种类型的经办机构需要对医疗服务的可及

性、效率性负责，因此管理内容较为复杂，需要比第一种类型更多的人力财力管

理成本。

国外医疗保险经办机构核心业务范围主要包括如下几项：

1、 1、 参保人资格管理；

2、 2、 缴费管理；

3、 3、 基金监管（投资）；

4、 4、 医疗服务管理（购买或自己提供医疗服务），包括医疗

服务方资格管理及医疗服务质量管理；

5、 5、 待遇审核，监测和预防欺诈和滥用职权；

6、 6、 待遇支付；

7、 7、 统计与评估；

8、 8、 信息咨询服务。

有些经办机构还开展身体检查、健康教育、生理康复和职业康复，残疾人

社会护理服务，吸毒等药物滥用者帮助计划，家务工作援助等工作。

（三）人力资源配备

国外经办机构人力资源主要分布在上述八个环节。以爱沙尼亚健康保险基

金组织为例，16项业务中，精算、信息交流、待遇处理和待遇监测4项业务人

力资源较为密集，共用员工165人，占员工总数64.5%。

二、管理费用构成分析

1、组成分析

国外经办机构管理费用列支项目一般主要包括：员工成本、办公费用和培

训咨询费用三部分。

（1）员工成本包括：员工薪水、员工社会保险费和福利。

（2）办公费用主要包括：办公室支出、办公设备购臵费、房屋维护费用、

差旅费、车辆维护费用、硬软件等信息技术成本、税务核对信件邮资等待遇支付

成本、银行服务收费及其他支出。

（3）培训咨询费用：培训包括对员工的培训和对参保人的政策宣传。咨询

费用主要用于专家评估和建议、目录制定等。

此外，还有一些审计监督等其他操作成本。

例如挪威医疗保险经办机构管理费用中包括：员工的社会成本、养老金和

保险；IT预算；国家保险缴费管理机构办公费用；国家保险管理局办公费用和

地方办公室办公费用等。爱沙尼亚健康保险基金组织的管理费用由员工成本、操

作成本、信息技术成本、待遇支付成本、发展投入、财务成本等7项构成。澳大

利亚健康保险委员会将管理经费列支项目划分为雇员薪水和福利、购买产品、服

务的费用和租金、资产折旧和贬值。爱尔兰自愿健康保险集团员工成本中包括员

工薪水、员工社会保障成本和员工养老金成本。（爱尔兰自愿健康保险集团是爱

尔兰一家非官方的非盈利机构。所经营的险种属于非强制性补充保险，与爱尔兰

国家健康保险局开办的强制健康保险形成互补。）

2、比重分析

经办机构管理费用中员工成本约占50%左右的比重。澳大利亚健康保险委

员会雇员薪水和福利占管理经费52%（2003年）；爱沙尼亚健康保险基金组织员

工成本占51%（2003年）；爱尔兰自愿健康保险集团员工成本占74%（2004年）。

澳大利亚健康保险委员会每两年与中央政府签订一次工作协议，确定从委员

会成员到部门负责人共八级组织结构的主要岗位及岗位报酬。健康保险委员会中

主席一名，报酬57,410澳元/年，9名常任委员每人报酬24,240澳元/年，其余

各级别依次确定。

办公费用在总管理费用中所占比重次于员工成本，一般在40%左右。澳大

利亚购买产品、服务和支付租金等费用占总管理费用48%（2003年）；爱沙尼亚

办公费用占35%（2003年）。

三、管理费用标准分析

1、管理费占总支出（待遇支出）的比重

大多数国家医疗保险经办机构管理费用约占总支出2%-4%左右。2003财政

年度，挪威管理费用占总支出2.75%；澳大利亚2.87%；芬兰6.3%；瑞典2.8%；

美国医疗保险制度1.65%；奥地利3%；法国4%。较低的如爱沙尼亚健康保险1.6%

（2003年），较高的如韩国农村医疗保险制度管理费用，1993年高达基金支出总额的16.1%。

德国法定健康保险基金管理费占基金总支出的5.6%（2002年）。鉴于管理费用近几年增长较快，政府出台了一项管理费用限额政策，规定承办法定健康保险的基金组织平均每名参保人管理费用不得超过全国平均管理费的10%，否则基金将被冻结。

美国政府提供的医疗保险制度和医疗补助制度建立之初几年内，参保人数较少，管理程序优化程度较低，管理费用比例较高，医疗保险制度的管理费用最高曾达到总支出的6.6%。随着参保人数的增加，业务流程的改进简化，以及计算机应用、电算化水平提高，管理费用逐步下降。每年有大量学者专家从事社会保险等政府公共管理绩效和改进研究工作。2003年医疗保险制度管理费占总支出

1.65%。

韩国医疗保险制度分为三部分：1、工业工人参加的工业医疗保险基金（145个基金）；2、政府雇员和私营学 …… 此处隐藏：7094字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……