2007 中国血管内导管相关感染的预防与治疗指南_2007_方强

指南与共识

文章编号:1005-2208(2008)06-0413-09

血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)

中华医学会重症医学分会

通讯作者:方强,浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州310003

E -m a i l :f a n g q i c u @h z c n c .c o m

中图分类号:R 6　文献标志码:C

　　在日常医疗实践中,尤其是在重症加强治疗病房(I C U ),血管内置管是不可或缺的处置手段。随着医学的发展,对导管技术的要求日益提高,单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要,多种形式的导管应运而生,成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而,随之产生的导管相关并发症,包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突,延长了病人住院时间,增加了病死率,并且加重了医疗负担。因此,为提高病人的治愈率及降低医疗成本,采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。

本指南旨在根据导管相关感染的最新循证医学进展,推荐临床诊断、预防以及治疗的共识性意见,以利于导管相关感染的临床规范化管理。推荐级别依据D e l p h i 分级法,见表1。

表1　推荐级别与研究文献的D e l p h i 分级标准

推荐级别满足条件

A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持

B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持

C 仅有Ⅱ级研究结果支持

D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持E

仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献的分级满足条件

Ⅰ

大样本、随机研究,结论确定,假阳性　或假阴性错误的风险较低

Ⅱ小样本、随机研究,结论不确定,假阳性和(或)假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机,同期对照研究

Ⅳ非随机,历史对照研究和专家意见Ⅴ

系列病例报道,非对照研究和专家意见

1　血管内导管类型

血管内导管类型多样,可从不同角度进行分类。根据置入血管类型分为周围静脉导管、中心静脉导管、动脉导

管;根据留置时间分为临时或短期导管、长期导管;根据穿刺部位分为周围静脉导管、经外周中心静脉导管(p e r i p h e r -a l l y i n s e r t e dc e n t r a l c a t h e t e r ,P I C C )、锁骨下静脉导管、股静脉导管、颈内静脉导管;根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管;根据导管长度分为长导管、中长导管和短导管。导管类型与使用方法见表2。2　血管内导管相关感染的概念

2.1　导管病原菌定植(c a t h e t e r c o l o n i z a t i o n )　导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长[>15菌落形成单位(c o l o n y f o r m i n g u n i t ,C F U )]。2.2　导管相关感染　(1)出口部位感染(e x i t -s i t ei n f e c -t i o n )　指出口部位2c m 内的红斑、硬结和(或)触痛;或导管出口部位的渗出物培养出微生物,可伴有其他感染征象和症状,伴或不伴有血行感染。(2)隧道感染(t u n n e l i n f e c -t i o n )　指导管出口部位,沿导管隧道的触痛、红斑和(或)>2c m 的硬结,伴或不伴有血行感染。(3)皮下囊感染(p o c k e t i n f e c t i o n )　指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液;常有表面皮肤组织触痛、红斑和(或)硬结;自发的破裂或引流,或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。(4)导管相关血行感染(c a t h e t e r r e l a t e db l o o d s t r e a m i n f e c t i o n ,C R B S I )　指留置血管内装置的病人出现菌血症,经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性,同时伴有感染的临床表现,且除导管外无其他明确的血行感染源。

在明确血管内导管相关血行感染时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染,因为有些菌血症导致的B S I s (c a t h e t e r -a s s o c i a t e dB S I s )是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。故导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染(c a t h e t e r -r e l a t e d B S I s ),能够排除其他部位感染,且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。但目前临床实际过程中两者较难区分。3　流行病学

3.1　感染发生率　各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日统计,为(2.9～11.3)/1000导管日。血行

·

413·中国实用外科杂志2008年6月第28卷第6期

表2　导管类型和使用方法

置入血管类型　　导管类型常用穿刺部位导管长度　　　　备注

周围静脉导管

普通周围静脉导管(p e r i -p h e r a l v e n o u s c a t h e t e r s ,s h o r t )前臂和手部静脉

<8c m ,很少发生血行感染长期留置可引起静脉炎,但很少出现血行感染

中长周围静脉导管(m i d l i n e c a t h e t e r s )

从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉,导管不进入中心静脉

约8～20c m

某些材质的导管可引起假过敏性反应,引起静脉炎的危险比周围静脉导管小

中心静脉导管

非隧道式中心静脉导管(n o n t u n n e l e dc e n t r -a l v e n o u s c a t h e t e r s )经皮穿刺进入中心静脉(锁骨下、颈内、股静脉)≥8c m ,长度受病人身材影响

大多数C R B S I 与此类导管相关

隧道式中心静脉导管(t u n n e l e dc e n t r a l v e -n o u s c a t h e t e r s )植入锁骨下、颈内、股静脉

≥8c m ,长度受病人身材影响

导管的套囊可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比,感染发生率低

经外周中心静脉导管(p e r i p h e r a l l y i n s e r t e d c e n t r a l c a t h e t e r ,P I C C )经贵要、头、肱静脉插入,导管进入上腔静脉≥20c m ,长度受病人身材影响

比非隧道式中心静脉导管感染发生率低

肺动脉导管(p u l m o n a -r y a r t e r i a l c a t h e t e r s )通过T e f l o n 导引管进入中心静脉(锁骨下、颈内、股静脉)≥30c m ,长度受病人身材影响通常使用肝素封管,血行感染发生率与中心静脉导管相似,经锁

骨下静脉插入时感染发生率低完全植入式导管(t o t a l l y i m p l a n t a b l e c a t h e t e r s )

在锁骨下或者颈内置入导管,在皮下埋入输液港底座,使用时将针经皮穿刺垂直进入到穿刺座的储液槽≥8c m ,长度受病人身材影响导管相关血行感染发生率最低,病人自我感觉好,无需局部护理,需手术拔除导管动脉导管(p e r i p h e -r a l a r t e r i a l c a t h e t e r s )

桡动脉穿刺,也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉<8c m

发生感染危险低,很少引起血行感染

感染发生率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管,而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染发生率较低;以导管感染发生率来计算,长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高,周围静脉留置针发生感染率最低。导管相关血行感染不仅与导管类型有关,还与医院规模、置管位置及导管留置时间有关。

革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等;表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起,约占导管相关血行感染(C R B S I )的30%。金黄色葡萄球菌曾是C R B S I 最常见的病原菌,目前约占院内血行感染的13.4%,而耐万古霉素肠球菌(v a n c o m y c i nr e s i s t a n t e n t e r o -c o c c u s ,V R E )感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等,放射性 …… 此处隐藏：21962字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……