镇痛药物的副作用.doc

疼痛管理培训之

镇痛药物的副作用及处理

培训时间：2013－02－28

培训地点：骨科医生办公室

参加人员：全体骨科医生 护士 实习生5人

一 . 非甾体类抗炎镇痛药

非甾体类抗炎镇痛药(Nonsteriodal antiinflammatory drugs,NSAIDs)是一类具有解热镇痛、且多数兼具消炎、抗风湿、抗血小板聚集作用，主要用于炎症、发热和疼痛的对症治疗,包括：吡罗昔康 阿斯匹林 舒林酸 吲哚美辛 布洛芬 扑热息痛 氟布洛芬 美洛昔康 双氯芬酸 萘普生 。 非甾体类抗炎镇痛药的不良反应

1 、 胃肠道损伤 胃肠道损伤是应用NSAIDs最常见的不良反应，包括腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血，甚至死亡。因症状严重而中断用药者约占2－10％

2、 对血液系统的影响 NSAIDs 可引起多种血液系统损害，包括各种血细胞减少和缺乏，其中以粒细胞减少和再生障碍性贫血较为常见，一般发生率不高。在文献中，有萘普生可引起溶血性贫血，双氯芬酸钠引起血小板减少以及吡罗昔康发生过敏性血小板减少性紫癜的报告, 几乎所有NSAIDs药物都可抑制血小板凝集，降低血小板粘附力，使出血时间延长。但除阿斯匹林外，其他NSAIDs对血小板的影响是可逆的，

3、 对肝、肾的损害 多数NSAIDs可致肝损害，从轻度的转氨酶升高到严重的肝细胞坏死。服用NSAIDs致肝病的危险是未用NSAIDs者的2.3倍。大剂量长期使用对乙酰氨基酚可导致严重肝损害，尤以肝坏死常见。NSAIDs导致的肾损害表现为急性肾衰、肾病综合症、肾乳头坏死、水肿、高血钾和/或低血钠等。

4、 对血压及降压药作用的影响 多数NSAIDs对血压正常者有轻度升压作用.

5、 过敏反应 NSAIDs的过敏反应可表现为皮疹、荨麻疹、瘙痒及光敏，也有中毒性表皮坏死松解及多型红斑。阿斯匹林较易产生过敏反应，此反应又以哮喘急性发作为常见，严重者可致死。

6、 神经系统 NSAIDs引起神经系统副效应的常见症状有头痛、头晕、耳鸣、耳聋、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等，可发生视神经炎和球后神经炎。

二、阿片类镇痛药

主要包括可待因、双氢可待因、氢吗啡酮、羟考酮、.美沙酮、吗啡、芬太尼、哌替啶(度冷丁)和曲马多等

不良反应：

阿片类止痛药的不良反应与多种因素有关，如个体差异、年龄因素、肝肾功能、药物剂量、药物相互作用等，而与阿片药物的种类和给药途径关系不大。其中，阿片类止痛药不良反应与剂量之间的关系随不良反应种类的不同而不同，剂量与中枢神经系统不良反应的相关性最明显；胃肠道不良反应的剂量-反应关系微弱，其中便秘的发生与剂量有轻度相关，并且不会随服药时间的延长而改善

1、恶心和呕吐

阿片类止痛药直接兴奋位于延髓的呕吐化学感受器而引起恶心和呕吐，这种作用可因前庭的兴奋而增强。开始使用吗啡时，有2/3的患者会出现恶心和呕吐，持续时间大约为7天。对策：所有用阿片类止痛药的患者都应接受止吐剂治疗，常用的治疗方案如下:夜间使用氟哌啶醇1.5～3.0毫克；或每隔8小时使用赛克力嗪50毫克；或每隔6小时使用甲氧氯普胺10～20毫克。尚无证据表明上述治疗方案何者为优。在阿片类止痛药用量趋于稳定后，由阿片类止痛药引起的恶心和呕吐几乎消失，此时如果患者仍然存在恶心症状，则应查找其他原因。

2.便秘

长期口服阿片类止痛药可引起严重的便秘。在使用吗啡的患者中至少有90%会出现可以预知的这种副作用。但晚期癌症患者即使不服用阿片类止痛药便秘发生率也很高，并需要使用缓泻剂。

对策：临床医师应仔细分辨便秘的真正原因，逐一解决。通便药物(主要是缓泻剂)是合格的阿片类制剂止痛处方中的必要组成部分。我们必须在考虑使用缓泻剂的同时选择使用引起便秘风险较小的药物。芬太尼透皮贴剂受体选择性高，其胃肠道与中枢神经系统的药物分布比例远远低于口服吗啡的比例，其便秘的发生率远远低于口服缓释吗啡、口服缓释羟考酮。因此，对发生便秘风险较高的癌症患者，可考虑选择芬太尼透皮贴剂治疗慢性癌痛。

3.过度镇静

少数患者在用阿片类止痛药的最初几天内可能出现嗜睡等过度镇静的不良反应，数日后症状多自行消失。

对策：如果患者出现显著的过度镇静症状，则应减少阿片类止痛药的剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。少数情况下，患者的过度镇静症状持续加重，此时应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反应。患者出现嗜睡等过度镇静症状时应注意排除引起嗜睡及意识障碍的其他原因，如使用其他中枢镇静药、高钙血症等。

4.胆绞痛

阿片类止痛药用于胆绞痛患者的镇痛，疼痛可能加重而不是缓解。 对策：舌下给予硝酸甘油（0.6～1.2毫克）可降低升高的胆内压。

5.尿潴留

吗啡引起膀胱括约肌痉挛导致尿潴留的发生率<5％ 。但在同时使用镇静药的患者中，尿潴留的发生率可能高达20％。

对策：避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间和空间；避免同时使用镇静药；可以采取流水诱导法、热水冲会阴部法和(或)膀胱区按摩法诱导自行排尿。

6.精神错乱和神经系统毒性

阿片类止痛药引起精神错乱罕见，主要出现于老年患者及肾功能不全的患者。使用哌替啶的患者易出现中枢神经毒性反应。

对策：合用辅助性药物，以减少阿片类药剂量。可给予氟哌啶醇0.5～2.0毫克口服，每4～6小时1次。腰椎管内给药时，可伍用氟哌利多或布比卡因等。应避免使用哌替啶治疗慢性癌痛。

7.呼吸抑制

阿片类止痛药过量和中毒时，可引起呼吸抑制。

对策：应对症处理并使用拮抗药纳洛酮，必要时采用气管插管、机械通气控制呼吸。

8.药物依赖

癌性疼痛通常需要长时间高剂量的阿片类止痛药治疗，会导致耐受和依赖。 对策：癌症患者的药物滥用并不常见。

三.阿片类药物滴定方法

·使用吗啡即释片进行治疗；

·根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5~15mg，q4h；

·用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量，密切观察疼痛程度及不良反应；

·滴定剂量参考：疼痛强度（NRS）7~10：50%~100~；4~6：25%~50%；2~3:≤25%； ·第1天治疗结束后，计算第2天药物剂量（次日总固定剂量=前24小时总固定量+前24小时总滴定量）；

·第2天治疗时，将计算所得次日总固定剂量分为6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10%~20%；

·依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0~3分；

·如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度＜4，应考虑将滴定剂量下调25%，并重新评价病情；

·对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效制剂。

·对于已用阿片类药物治疗且疼痛控制不理想者，可重新进行滴定；

·对疼痛病情稳定者，可考虑是用阿片类药物缓释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。