规范中国儿童幽门螺杆菌感染的诊治

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．述评．

规范中国儿童幽门螺杆菌感染的诊治

黄瑛龚四堂

幽门螺杆菌（Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉ，Ｈｐ）是一种革兰阴性、螺旋状、微需氧菌，其与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关淋巴组织（ｍｕｃｏｓａａｓｓｏｃｉａｔｅｄｌｙｍｐｈｏｉｄｔｉｓｓｕｅ，ＭＡＬＴ）淋巴瘤的发生密切相关，因此１９９４年世界卫生组织（ＷＨＯ）将其列为Ｉ级致癌原。发展中国家儿童是Ｈｐ感染的高危人群，成人的流行病学资料表明：成人Ｈｐ感染大多在儿童期获得，一旦感染，很少自然根除，严重者可引起组织恶变…。儿童Ｈｐ感染在很多方面不同于成人，如感染率、并发症发生率、与年龄相关的诊断方法、根除治疗药物的耐药率等，儿童Ｈｐ感染几乎很少引起胃部恶性病变。因此，成人的研究和共识并不完全适用于儿童。鉴于此，２０１５年中华医学会儿科分会消化学组及其下设的Ｈｐ协作组在参考国内外儿童、成人Ｈｐ诊治指南的基础上，结合我国实际情况，经过专家组的多次讨论推敲，制定了“儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识”口ｏ（简称“专家共识”），以期指导和规范我国儿科医生的临床实践。本“专家共识”旨在重点解决三方面问题。

一、哪些患儿需要进行Ｈｐ感染的检测

本“专家共识”指出：消化性溃疡、胃ＭＡＬＴ淋巴瘤、慢性胃炎、一级亲属中有胃癌的患儿、不明原因的难治性缺铁性贫血以及计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林）的患儿需要行Ｈｐ检测。“治疗所有Ｈｐ阳性者，但无意愿治疗者就不要进行检测”，这是世界胃肠病组织制定的“发展中国家Ｈｐ感染临床指南”中提出的良好实践要点（ｇｏｏｄ

大检测对象‘３Ｉ。

功能性腹痛、胃食管反流病（ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｒｅｆｌｕｘｐｒａｃｔｉｃｅｐｏｉｎｔ）。各级临床医生应该根据适应证进行Ｈｐ检测，不应任意扩ｄｉｓｅａｓｅ，ＧＥＲＤ）等疾病是否需要检测尚存争议。功能性腹痛的症状如腹痛、恶心或其他消化不良症状均无特异性，可由全身各个脏器器质性病变引起。如果非侵入性检查提示Ｈｐ感染并进行根除，可能延误其他器质性疾病的诊断和治疗。１９９０年起多项研究采用不同非侵入性方法检测Ｈｐ，比较其与再发性腹痛之间的关系，发现两者间无显著性联系Ｌ４］。荟萃分析也提示Ｈｐ与再发性腹痛无关‘４』。因此功能性腹痛患儿不建议常规行Ｈｐ检测，除非进行内镜检查以探寻器质性疾病。ＧＥＲＤ与Ｈｐ的关系也存在较大的争论。研究提示Ｈｐ感染与ＧＥＲＤ症状的严重性、复发性，以及治疗的有效性无相关性［６－７］。根除Ｈｐ是否增加ＧＥＲＤ发生的危险也有争议，且东、西方国家的研究结果存在差异。在西方国家，根除Ｈｐ不增加ＧＥＲＤ发生危险性，也不加重已存在的ＧＥＲＤ旧Ｊ。但在东方国家（中国、日本和韩国等），根除Ｈｐ可能会增加ＧＥＲＤ发生的危险性一Ｊ。

目前有研究认为慢性特发性血小板减少性紫癜（ｃｈｒｏｎｉｃｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃｐｕｒｐｕｒａ，ＣＩＴＰ）与Ｈｐ感染有关，部分成人患者根除Ｈｐ后ＣＩＴＰ得到部分缓解或完全治愈¨０。１１ｏ。但儿童ＣＩＴＰ的疾病过程不同于成人，１／３的患儿在诊断明确后数月至数年可自行缓解，而成人只有５％可缓解¨２。。因此对于ＣＩＴＰ患儿是否进行Ｈｐ根除目前还存在争议。相关的研究样本量较小，基本上都是回顾性研究，不同研究报道复查血小板计数的随访时间也不同，研究结果之间很难比较。而且不同研究地区Ｈｐ的感染率不同，诊断Ｈｐ感染的方法也不一样。因此仍需大规模的随机对照研究来探讨两者之间的关系及其作用机制。

Ｓ－、如何确立儿童Ｈｐ感染的诊断

本“专家共识”参考２０１１年欧洲儿科胃肠、肝病和营养学会（ＥＳＰＧＨＡＮ）的指南¨３。，提出符合下述四项之一者可判断为Ｈｐ现症感染：（１）细菌培养阳性；（２）组织病理学检查和尿素酶试验均阳性；（３）若组织病理学检查和尿素酶试验结果不一致，需迸一步行非侵入性检测，如”Ｃ尿素呼气试验或粪便抗原检测；（４）消

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作者单位：２０１１０２上海，复旦大学附属儿科医院消化科（黄瑛）；广州市妇女儿童医疗中心消化科（龚四堂）通信作者：龚四堂，５１０６２３，Ｅｍａｉｌ：ｓｉｔａｎｇｇ＠１２６．ｃｏｎ

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化性溃疡出血时，病理组织学或快速尿素酶试验中任一项阳性。国外资料提示，儿童Ｈｐ感染者中病理组织学的敏感度为６６％～１００％，快速尿素酶试验的敏感度为７５％一１００％１１４１。目前除了胃黏膜Ｈｐ培养，没有任何一种单一的检测方法可作为Ｈｐ诊断的金标准¨３．”Ｊ，因此需要两种不同的诊断方法结果一致时，才可诊断Ｈｐ感染。

本“专家共识”非常强调胃镜在诊断Ｈｐ相关性胃肠疾病中的价值，除了检测Ｈｐ，还可以同时对胃黏膜病变进行评估以决定疗程。有条件的可同时行胃黏膜Ｈｐ培养和药敏，指导治疗方案的选择。ＥＳＰＧＨＡＮ指南非常明确地指出儿童进行Ｈｐ检测的目的是诊断引起临床症状的原因，而不是单纯检测Ｈｐ。如果非侵入性检查提示Ｈｐ感染并进行根除，将扩大根除治疗的范围，可能给患儿带来不必要的痛苦，并增加耐药的几率和经济负担。因此对于基层医院１３Ｃ尿素呼气试验或大便抗原检测阳性者建议进一步到儿童专科医院进行胃镜检查，以明确病变。“检测和治疗（ｔｅｓｔａｎｄｔｒｅａｔ）”策略是指对于患者先用非侵入性方法检测Ｈｐ，如阳性即行根除治疗。这一策略的益处是可以减少消化不良诊断中的内镜检测、降低医疗费用。国外的成人指南指出，该策略适用于Ｈｐ感染率＞２０％地区的消化不良患者＂Ｊ。但该方案存在漏诊上消化道肿瘤的风险，可能适合于国外胃镜检查预约周期长、胃镜检查费用高，而上消化道肿瘤发生率低的特点，但是不一定适合于中国儿童。

血清Ｈｐ抗体主要是对血清中存在的Ｈｐ特异性ＩｇＭ、ＩｇＡ和ＩｇＧ抗体进行检测，其敏感度和特异度具有明显年龄依赖性，研究显示Ｈｐ．ＩｇＧ敏感度在２～６岁儿童为４４％，７—１１岁儿童可提高到７７％，１２～１６岁时可达９３％１１６１。血清学Ｈｐ．ＩｇＡ抗体检测仅能发现２０％～５０％受感染的患儿，不建议在临床检测中单独使用¨３｜。血清Ｈｐ抗体阳性不能用于诊断现症感染，多用于流行病学调查‘１引。血清Ｈｐ抗体阳性不能作为患儿抗Ｈｐ治疗的指标，必须结合临床和胃镜等进一步检查的结果综合考虑。Ｈｐ—ＩｇＧ在Ｈｐ根除后能持续阳性数月甚至数年，因此也不能用于治疗后复查。

三、如何治疗儿童Ｈｐ感染

我们希望首次治疗Ｈｐ感染的根除率可以达９０％，初始根除率高可减少抗生素耐药和耐药菌株的产生。但研究显示目前欧洲儿童Ｈｐ感染的根除率仅为６５．６％０１７］，原因与抗生素耐药有关，最主要是克拉霉素耐药，而阿莫西林、呋喃唑酮和铋剂很少产生耐药。国内２００４年浙江儿童中的研究提示克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑的耐药率分别为１８．ｏ％、９．ｏ％和３１．８％Ｌｌ８Ｉ。２０１１年北京儿童中的 …… 此处隐藏：2098字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……