2015讲课2014美国房颤指南解读

2014美国房颤指南解读

2014 AHA/ACC/HRS 心房颤动患者管理指南

2014美国房颤指南解读

最新房颤管理指南

2012 ESC心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识

2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2014 AHA/ACC/HRS房颤指南

2014美国房颤指南解读

房颤治疗的目标

减少栓塞及卒中事件 控制心率，缓解症状 维持正常心律

2014美国房颤指南解读

主要内容 1、房颤的临床特点和评价 2、血栓栓塞的风险和治疗

3、心室率控制 4、心脏节律控制

5、特殊人群患者和心房颤动

2014美国房颤指南解读

房颤的临床特点和评价

健 康 心 脏

房

颤

2014美国房颤指南解读

心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，

是严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动即失去了有效的收缩与舒

张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，心室律(率)紊乱、心功能受 损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。。 心电图特征包括：1、P波消失，代以不规则的心房颤动f波，频率约

350-600次/分，2、R-R间期不规则，心室率通常在100-160次/分 之间。3、QRS波形态通常正常。

2014美国房颤指南解读

阵发性AF 指持续时间< 7d 的房颤，能自行转复为窦律或干预治疗转

复，房颤可能以不同的频率反复发作。

持续性AF 房颤持续超过7天

长期持续性AF 房颤持续超过12个月

永久性AF 当患者和医生共同决定放弃恢复和/或维持窦性心律的进一

步尝试时，使用永久性房颤这个定义。

非瓣膜病房颤

指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修 复术的房颤。

2014美国房颤指南解读

推荐心电图记录以确立房颤的诊断(I类推荐，证据级别 C) 患者基本评估：病史及体格检查，辅助检查(心电图，经

胸超声心动图，甲状腺、肾功能和肝功能的血液检查) 节律监测及运动试验

2014美国房颤指南解读

血栓栓塞的风险和治疗

2014美国房颤指南解读

危险分层-CHADS2、 CHA2DS2-VASc评分危险因素慢性心衰/左心功能障碍(C) 高血压(H) 2006 2010 ESC ACC/AHA/ESC 房颤指南 CHADS2积分 CHA2DS2-VASc 1 1 1 1

年龄>75岁(A)糖尿病(D) 卒中/TIA/血栓栓塞病史(S) 血管疾病(V) 年龄65-74岁(A)

老

11 2

21 2 1

新6

1

性别(女性)(Sc)最高积分

19

≥2分口服抗凝药治疗

2014美国房颤指南解读

CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性CHA2-DS2-VASc评分 患者 (n=73538) 1年随访中的卒中与血栓血栓 事件发生率(%)

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

46 285 1420 4244 8942 13887 17371 12771 8023 6369

23.64 22.38 21.50 19.74 15.26 9.27 5.92 3.71 2.01 0.78

Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.

2014美国房颤指南解读

CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案

解读

CHADS2 评

分有助于识别栓塞的高危患者，局限性在于 不能识别真正低危的患者。后续的研究证明CHA2DS2VASc 较CHADS2 改进了中低危患者的评估，有助于识 别真正栓塞低危患者。

2014美国房颤指南解读

HAS-BLED出血风险积分字母 H A S B L E D 临床特点 高血压 肝、肾功能异常(各1分) 卒中史 出血史 INR值波动 老年(如年龄>65岁) 药物或嗜酒(各1分) 计分 1 1 或2 1 1 1 1 1 或2 最高值9分

积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险

2014美国房颤指南解读

出血风险评估

解读

HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血 危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。虽然指南认可了该 类评分系统的潜在工具的地位，但同时也指出不能仅依 靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人 群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加 净获益。

2014美国房颤指南解读

既往卒中、短暂脑缺血发作(TIA)或CHA2DS2-VASc评分 ≥2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：华法林(INR2.0-3.0) 达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班 I I I I A B B B

2014美国房颤指南解读

CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜病房 颤患者，可以考虑不抗凝或用口服抗 凝剂或阿司匹林治疗(IIb,C)

CHA2DS2-VASc评分为零的非瓣膜 病房颤患者，不进行抗栓治疗是 合理的(IIa,B)

2014美国房颤指南解读

推荐 抗栓治疗应该个体化，患者和医生对卒中和出血 绝对和相对风险进行充分讨论后，以及依据患者 的治疗观点和偏爱，共同制定策略 抗栓治疗的选择应该依据血栓栓塞的风险，不论 房颤是阵发、持续还是永久性 非瓣膜病房颤患者，推荐CHA2DS2-VASc评分 评估卒中的风险

推荐等级 I I I

证据水平 C B B

机械瓣膜置换后的房颤患者，推荐华法林抗凝， 国际标准化比值(INR)的靶目标强度(2.03.0或2.5-3.5)应该依据人工瓣膜的类型和部位 确定

I

B

2014美国房颤指南解读

推荐 用华法林治疗的患者，在抗栓治疗的初期至少每 周检验一次INR,治疗稳定后(INR在治疗范围) 至少每月检验一次INR 非瓣膜病房颤患者华法林不能维持INR于治疗范 围，推荐使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂 (达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班) 推荐定期进行抗栓治疗需求和选择的再评价，再 评价卒中和出血的风险

推荐等级 I

证据水平 A

II

CC

人工机械瓣膜置换后房颤的患者，进行介入治疗 需要中断华法林治疗，推荐用普通肝素或低分子 肝素为桥接治疗；有关桥接治疗的决策应该权衡 卒中和出血的风险

I

C

2014美国房颤指南解读

推荐 房颤无人工机械瓣膜置换的患者，因介入过程需 中断华法林或新型抗凝剂治疗，有关桥接治疗 (低分子肝素或普通肝素)的决策应该权衡卒中 和出血的风险以及患者停用抗凝治疗持续的时间 使用直接

凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂之前应进 行肾功能评价，以及每当临床需要和每年均应进 行一次肾功能的再评价 房扑患者，按照与房颤同样的风险模式，推荐抗 栓治疗

推荐等级

证据水平

I

C

I

B

I

C