医师资格认定申请审核表(格式,请A3纸双面打印,中缝装订)

医师资格认定申请审核表

医师资格认定申请审核表

姓 名： 申请级别： 申请类别： 执业机构（单位）名称：

填表时间： 年 月 日

医师资格认定申请审核表

填 表 说 明

1.本表供医师申请资格认定补办使用。表1—4由申请人填写，表5—7由有关部门填写。填写内容应经人事组织(或档案保管部门)、纪检监察部门审核认可。

2.一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。

6.基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 8.学习简历应从小学填起。 9.如填写内容较多，可另加附页。 10.A3纸双面打印，中缝装订。

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