重症医学科管理与持续改进

重症医学科管理与持续改进

知晓相关岗位职责和履职要求。

【B】符合“C”,并 1.科室内有定期质量评价。 2.主管部门履行监管职责。 【A

】符合“B”,并 1.转入转出患者与标准的符合率≥90%。 2.抗菌药物合理使用率≥90%。 3.疾病严重程度评估率 100%。 MQI.9.3 对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”;患者 诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 MQI .9.3.1 医护人员实行资格、技术能力准入及授权管 理。 【C】 1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程 序。 2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后 方可独立上岗。 3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 【B】符合“C”,并 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。 【A】符合“B”,并 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力， 呈持续提高状态。 MQI .9.3.2 执行核心制度，建立多学科协作机制。 【C】 1.有落实核心制度的相关规定与措施。 2.患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 【B】符合“C”,并 1.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师 联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。 2.主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措 施。 【A】符合“B”,并 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流 程，无推诿现象。 MQI.9.4 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染 有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 MQI .9.4.1 有医院感染管理相关规定， 对呼吸机相关性 肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所 致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制 指标，并能切实执行。 【C】 1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时 间等。 3.有医疗废物管理相关规定及措施。 4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管 相关性感染等相关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。

【B】符合“C”,并 1.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价 及整改措施。 2.有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。

【A】符合“B”,并 医院感染得到有效控制。 MQI.9.5 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制 度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。 MQI .9.5.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成的 质量与安全管理小组， 负责医疗质量和安全 管

理。 【C】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小 组负责本科室医疗质量和安全管理。 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规 程、诊疗规范。 【B】符合“C”,并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整 改。 2.主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”,并 科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量 管理资料，体现持续改进成效。 MQI.9.5.2 重症医学科有质量与安全管理相关预案、 制 度与质量与安全指标，医院与科室能定期评 价，提出持续改进的具体措施。 【C】 1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。 2.落实医疗安全(不良)事件无责上报的制度。 3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指 标、非预期的 24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺 炎(VAP)的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿 管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、 重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道 脱出例数等。 【B】符合“C”,并 1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质 量与安全管理。 2.主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”,并 持续改进有成效。