18 第十八章 医疗与护理文件

第十八章 医疗与护理文件

课程内容第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 第二节 医疗与护理文件的书写

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第一节

医疗与护理文件的记 录、保管要求

常用的医疗与护理文件记录的意义 记录的要求

保管的要求排列顺序18-3

一、常用的医疗与护理文件

病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和 住院病历

体温单 医嘱单 护理记录单

一般患者护理记录危重患者护理记录

病室交班报告

护理病历18- 4

二、记录的意义

提供患者信息提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据

18- 5

三、记录的要求

及时 准确

完整简明扼要 清晰

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四、保管的要求

文件按规定放置，记录和使用后须放回 必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污

染、破损、拆散、丢失

患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件

带出病区

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四、保管的要求

住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后， 交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期

限保管 体温单、医嘱单、护理记录单长期保存

门(急)诊病历自最后一次就诊起保存15年 病室交班报告本保存1年

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四、保管的要求

有权复印部分病历：门(急)诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报

告单、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记 录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料

发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在 场的情况下封存或启封病历18- 9

五、排列顺序

住院患者病案体温单 医嘱单 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 长期医嘱执行单 住院病历首页 门急诊病历

出院患者病案住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验/检查报告 护理记录单 医嘱单 体温单 18- 10

第二节

医疗与护理文件 的书写

体温单 医嘱单

出入液量记录单特别护理记录单 病室交班报告 护理病历18- 11

一、体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情 况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时

间，大便、小便、出入量、血压、体重等 住院期间体温单排列在病历的最前面

出院病历体温单排在最后面

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表18-1 体 温 单(

范例)姓名 刘×× 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 20088943

眉栏

40~42℃间

34~40℃间

底栏18- 13

(一)眉栏填写

用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号 及日期等项目

填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到

新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日18- 14

(一)眉栏填写

“住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写， 直至出院

用红钢笔填写“手术(分娩)后日数”,以手术 (分娩)次日为第1日，依次填写至14天为止。 若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日 数，在第二次手术当日以分式表示，依次填写到 14天为止18- 15

(二)40~42℃之间填写

用红钢笔纵行在40~42℃间相应时间格内 填写入院、转入、手术、分娩、出院、死

亡时间，时间应使用24小时制

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7

8

9

1

2

3

4

5

6

7

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入院时间的填写18- 17

w ¨ ¨ wÕÃ Ð û Õ È Ú Æ × ¡ º Ô Õ È ý Ê ÖÊ Ê õº óÈ ÕÊ ý ± Ê ä ¼41 40.5

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王×× ¿ Ʊ ð 外科 ² ¡Ê Ò 三2011.12.30

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2012.1.1

8

9

101

112

123

134

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40

手术时间的填写

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(三)体温、脉搏、呼吸曲线 的绘制

体温曲线的绘制 口温蓝“●”,腋温蓝“×”,肛温蓝“○” 相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连

接 体温不升时，可将“不升”二字写在35

℃ 线

以下

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