妊娠期肝内胆汁淤积症

妊娠期肝内胆汁淤积症

妊娠期肝内胆汁淤积症(Intraheptic Cholestasis of Pregnancy，ICP)是妊娠期合并症，临床上以皮肤瘙痒和生化上以胆汁淤积为特征。ICP可导致早产、胎儿窘迫、死胎、新生儿死亡及产后出血等，因此，逐渐引起人们的关注。ICP的病因、诊断和处理已是产科的重要研究课题之一。ICP曾用过不少名称如产科胆汁淤积病、妊娠期肝功能障碍等。1966年Haemmerli首次以ICP命名，70年代后绝大多数学者在文献中普遍采用ICP病名，作为与其它胆汁淤积症相区别。 [病因]

ICP的病因迄今尚不甚清楚，可能与以下因素有关。 一、雌激素水平增高

临床观察表明，双胎妊娠ICP的发病率比单胎妊娠高5倍；ICP的临床特征与健康妇女口服激素类避孕药引起的胆汁淤积症类同，具有ICP病史的患者在口服避孕药时更易引起胆汁淤积；ICP多发生在妊娠中晚期，这与雌激素在妊娠中晚期合成增多一致。动物实验已证明，应用大剂量雌激素可造成可逆性胆汁淤积，孕激素可加强此作用。实验证明高水平的雌激素可以影响蛋白质的合成，影响血清蛋白的分泌及胆汁的分泌过程，还可影响胆盐自肝细胞摄人、转运及排泄过程，特别是可引起细胞膜磷脂成分的变化，使膜的流动性发生改变，从而使胆道的分泌功能减退。妊娠时雌激素水平大量增加，孕激素明显升高，为肝内胆汁淤积症的产生提供了重要的物质条件。 二、遗传因素

1993年Hirvioja等曾报道一家庭6代中有5代出现ICP，且多伴胆石症。作者认为这种一致的表现，完全外显的特性及母婴直接传递的特性，符合孟德尔优势遗传规律，但不排除X伴性遗传。此外，ICP的发生率以智利印第安混血儿为最高，其次是智利白种人，提示ICP有种族因素。 三、环境因素

Laatikainen等报道在芬兰ICP发生率冬季高于夏季，这种季节性在瑞典、智利也可看到，单用遗传等因素解释是困难的。 [病理生理]

雌激素增加能引起胆汁淤积，这在临床和动物实验中均得到证实，但其机制仍未明了。目前有以下几种观点。

1．胆管系统通透性增加

Forker认为肝胆汁流和有机离子分泌的减少是这些物质逆向扩散增加而不是转运降低所致，但从形态学研究中并未得出类似结论。

Jaeschke等用离体肝脏灌注试验表明，短期使用雌激素，胆汁流及其转运均降低，而胆管系统的通透性并无改变，而较长时间使用雌激素时，其通透性增加，提示这种通透性的增加可能不是胆汁淤积的原因而是胆汁淤积的结果。 2．Na+－K+－ATP酶活性降低

最初认为有活动性的Na+－K+－ATP酶存在于肝胆小管区，通过其活性的改变调节胆汁流的变化。后又认为这种酶是位于肝窦区，其活性改变即使对胆汁流有影响也是继发性的。有学者报道，炔雌醇(EE)能降低这种酶的活性，其降低常伴有胆汁流降低和脂质膜液态流动性降低。Smith证实用EE和安体舒通都能降低膜的液态流动性和Na+－K+－ATP酶的活性，但EE有降低胆汁流的作用而安体舒通则有增加胆汁流的作用。 3．细胞膜液态流动性降低

用EE后肝细胞脂质膜成份改变导致了胞浆膜流动性降低已成定论，但许多研究使用的是混合的胞浆膜，其中有肝小管胞浆膜和肝窦胞浆膜，因而很难肯定何者在胆汁淤积的发生中起主要的作

用。此后有学者认为，这种膜液态流动性的改变，都是肝窦膜而不是胆管膜脂质成份改变的结果。这种改变在其他原因引起的胆汁淤积中所起的作用尚不清楚。 4．雌激素代谢异常

天然雌激素、雌二醇在体内代谢生成雌三醇(E3)、16－2羟雌酮、2－羟雌酮等。ICP患者胆道中雌激素的代谢产物浓度降低，尿中排泄的E3和16－表雌三醇也降低，但16－2羟雌酮和16－β羟雌酮的排泄增多。已知妊娠和ICP时含D环的雌激素和葡萄糖醛酸结合增多，其增多的原因尚不清楚，这种含D环的雌激素和硫酸结合后则失去致胆汁淤积作用。因此ICP时含D环的雌激素除与葡萄糖醛酸结合增加外，还可能伴有与硫酸结合的减少。 5．肝脏蛋白质合成改变

有学者认为，雌激素作用于肝脏细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质的合成，其中包括肝细胞膜上转移通道和表面蛋白，这些改变导致胆汁回流增加，产生类同肝外胆管阻塞似的病理生理变化。 [诊断] 一、临床表现

1．病史：可能有家族史或口服避孕药后发生瘙痒及黄疸症状史，而无肝炎接触史或药物中毒史。 2．瘙痒：常是首发症状，约80％在孕30周开始出现，也有在25～29孕周出现，个别还更早。瘙痒的部位的躯干、手脚掌和下肢为主，也可累及上肢、颜面部、颈部及耳朵。随着妊娠的进展，瘙痒逐渐加重，甚至发展到影响睡眠。瘙痒一般是持续性，夜晚比白天严重些，产后瘙痒可迅速消退，个别病例也可持续数周。

3．黄疸：可在瘙痒发生后数日至数周内出现黄疸，也有的病例与瘙痒同时发生。黄疸程度通常较轻，于分娩后一周内消失。据文献报道，ICP黄疸的发生率约在20％左右，黄疸常在再次妊娠时复发。 4.其他症状

严重瘙痒可引起失眠和情绪变化。乏力、食欲减退、恶心甚至呕吐也可发生。多数患者在黄疸发生前后可因高胆红素血症而出现尿色变深。由于肠道中胆汁酸减少，脂肪吸收不良，粪脂肪排泄增加，可有轻微脂肪痢，也可影响脂溶性维生素的吸收。

5．体征：无急慢性肝病的体征。小蜘蛛痣的发生率与正常妊娠时相同，有时右肋下可能及肝边缘，质地软，可有轻压痛。但产后数小时或数天肝大、压痛体征即会消失。 二、实验室检查 1．血清胆汁酸增高

胆汁酸是胆汁中胆烷酸的总称，人类胆汁酸主要有胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸等。ICP患者血清胆汁酸增高，可为正常值的10倍，甚至百余倍，且出现改变的时间早于瘙痒症状和其他实验室指标的改变，故认为检测血清胆汁酸值是该诊断 ICP最敏感的指标，且血清胆汁酸的值与病情轻重相关。一般认为轻度<5umol/L (正常值为1．7～3．4umol／L)、中度为5～10umol／L、重度为>15umol／L。很多实验室也常用胆酸(Cholil Acid，CA)来诊断ICP，认为血清胆酸比总胆汁酸更为敏感。 2．血清胆红素

血清总胆红素和直接胆红素水平，可能有一定程度的升高，约1／6患者直接胆红素可达5～8mg／d1，而总胆红素一般在1．2～5mg／dl。 3．血清转氨酶

ICP患者血清转氨酶可正常或轻度、中度升高。 4．血清碱性磷酸酶

通常升高，但波动范围较大，且其改变与20孕周后胎盘产生的同工酶有重迭现象。 5．血清铜和铜氧化酶及其他

Chesta等发现ICP患者血清铜和铜氧化酶均升高，且血清铜波动范围较小，故血清铜和铜氧化酶测定可作为ICP辅助诊断项目。血清r－谷氨酰转肽酶和 5’—核苷酸酶的诊断意义仍有争论。 三、鉴别诊断

根据病史、临床表现及实验室检查，诊断ICP应无困难，但仍需与妊娠合并病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期药物性黄疸及妊娠合并胆总管结石等相鉴别。 [ICP对母婴的影响]

ICP对母体是一种良性疾病，目前尚无因ICP而致母体死亡的报道，但严重瘙痒可影响休息和发生情绪变化。由于肠道中胆汁酸减少，脂肪吸收不良，引起脂溶性维生素吸收障碍，维生素K吸收障碍可引起某些凝血因子合成减少，以致凝血功能异常使产后出血发生率增加。有学者报道，ICP时母血三碘甲状腺原氨酸 (T3)水平低下，称为低T3综合征；有学者报道，ICP时母体糖代谢功能紊乱，表现为糖耐量试验异常。这些异常变化对母体的不良影响有待进一步观察。 ICP对胎儿的影响：学者自从70年代中期开始注意ICP对胎儿的预后。1979年Johnston等报道10％～20％出 …… 此处隐藏：3725字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……