湘潭市生育津贴（一次性生育补助金）申领表10.1

生育津贴（一次性生育补助金）申领表

申报单位：（盖章） 单位医保代码 申领人姓名 单位名称 申 领 人 身份证号码 工作单位或户口所在地 委托人 身份证号码 胎次或中止妊娠序次 单位平均 缴费工资 申 领 人 医保代码 医保编码（无工作单位填本人身份证号码） 委 托 人 所在单位 是否难产 法定产假天数 元/月 配偶姓名 委托人姓名 分娩或中止 妊娠时间 产假日期 年 月 日 至 年 月 日 相关材料审核 材料名称 （1）准生证 （2）独生子女父母光荣证 （3）男女双方身份证 （4）女方无工作单位由村（社区）委员会出具证明 （5）失业女职工，由失业保险经办机构出具的失业证 （6）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证 （7）中止妊娠的医学证明 （8）难产医学证明或住院医疗费用结算清单 （9）医院出据的费用发票 （10）单位停发工资证明 签发单位 签发日期 审核结果 备注 经办机构待遇支付部门负责人复核签字 月 日 经办机构人员审核签字 月 日 注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（6）、（10）；有难产的加填（8）；

2、中止妊娠填（1）、（3）、（7）、（10）； 3、失业女职工加填（5）； 4、女方无工作加填（4）；

5、失业女职工、男职工女方无工作加填（9）；

6、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件（除第9项以外）