浙江师范大学学生及家庭情况调查表

浙江师范大学学生及家庭情况调查表

填表日期： 年 月 日 个学号 姓名 性别 人所在学院 民族 基身份证号 本专业性质 师范（ ）非师范（ ） 专业名称 年级 情户口性质 农业户口（ ） 非农业户口（ ） 学制 况 个人特长 家庭地址 生源类别 称谓 父亲 母亲 □城市 □城镇 □农村 姓名 家庭人口数 年龄 元 家庭邮编 家庭电话 年收入 人均年收入 家 庭 类 型 (√) 村委会、居委会或家长所在单位电话 20 级 年 工作单位（或住址）和职业 健全 离异 单亲 孤儿 重病 残疾 军烈属 其它 元 家庭基本情况 人 家庭年总收入 学生本学年已获资助情况： 影响家庭经济状况有关信息 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其它情况： 。 助本人及家长郑重申明： 以上家庭经济情况属实。如获助学贷款，我方承诺向助学贷款经办银行及时提供学生学习期间和毕学贷业以后的有关情况，并支持与督促学生按期归还贷款本息。 申请借款学生： （签字） 身份证号码： 款承学生父亲： （签字） 身份证号码： 诺 学生母亲： （签字） 身份证号码： 基 层 单 位 意 见 单位名称（公章）: 联系电话： 民 政 部 门 意 见 单位名称（公章）： 联系电话： 根据学校家庭经济困难学生界定标准，该生情况属： 学院 1.特别困难 □ 意 2.困 难 □ 见 3.不 困 难 □ 负责人签字（盖章）： 请先仔细阅读反面的填写说明，然后再填写本表。

《浙江师范大学学生及家庭情况调查表》填写说明

1．《浙江师范大学学生及家庭情况调查表》（以下简称《调查表》）是我校为了及时了解本校贫困家庭学生的家庭实际情况而印制的，是我校学生申请校内外各项帮困助学政策的基本材料，专门用于我校开展帮困助学工作，不涉及其他事项。填写本表后，《高等学校学生资助政策简介》的附表“高等学校学生及家庭情况调查表”无需再填写。不准备申请帮困助学措施的学生可以不填写此表。

2．调查表由学生本人用黑色的钢笔或签字笔如实填写（不得涂改），一旦调查发现内容填写不实，将取消本人在校期间一切享受帮困助学及各项奖励评优等政策的资格。

3．“学号”一栏新生不必填写，待入学编学号后再补填。

4．城镇职工、临时工或合同工等的年收入填写工资、奖金、福利、津贴等一年所有收入；农村农民的年收入填写去年一年农作物折算收入及务工收入等。

5．家庭成员栏只填写共同居住的成员。单亲家庭指一方去世；离异家庭须注明非监护方的抚养情况；孤儿须写明监护人的情况及收入和民政补贴；父母一方或双方亡故的，必须注明亡故原因、赔偿金及抚恤金等情况；家庭成员中有伤残人员的，必须出具伤残人员的伤残证复印件；家庭成员中有重病患者的，必须出具病例卡复印件；低保、军烈属及优抚家庭须提供相应证明。

6．“影响家庭经济状况有关信息”必须填写，不能为空白，如果没有相关内容则填写“无”。 7．有意向申请国家助学贷款的同学，须由学生本人和家长在“助学贷款承诺”栏签名确认。不准备申请助学贷款的学生无需填写。助学贷款于10月份开始申请办理，具体事宜待报到后向学院辅导员咨询。

8．“基层单位”指户籍所在或家庭居住地址的直接管辖部门，如村委会、居民委员会、家长所在单位等，“民政部门”指的是乡、镇或街道及以上民政部门或用乡、镇及以上人民政府公章代替也可。“基层单位”和“民政部门”公章必须都有，缺一不可。

9．“学院意见”栏由学院签署意见后，提交分管学生工作院领导签字并加盖公章。