曹闸小学教师进万家活动方案(2)

附件3：

“千名教师访万家”活动登记表

学校： 填表人：

学生姓名 家长姓名 家庭现住址 联系电话 □市区 □镇区 □农村 具体地址： 家访时间 家庭成员构成： 监护人： 学生家庭 家庭情况： 情 况 学生在家 表现情况 及现状分析 家访所做的 主要工作 家长签名： 年 月 日 家长意见及 建议 家访教师 心得体会 教师签名： 年 月 日