[]进口[]出口野生植物进出口管理行政许可事项申请表

[ ]进口 [ ]出口 野生植物进出口管理行政许可事项申请表 申请单位（个人）： 法人代表（个人）： 联系人： 代理单位名称： 法人代表： 联系人 物种 中文名 拉丁学名 地址： 联系电话： 传真： 国家保GITES附国家禁止限制出口珍贵树木来源 护级别 录级别 名录 □ □ □ □ □ E-mail： 货物类型 中文： 英文： 附件： □证明申请人身份的有效文件或材料，以及申请人基本情况备案表（当年首次申请时提供）； □商业性进出口的，提交进出口合同或协议；科学研究等非商业性进出口的，提交合作研究等相关协议及工作方案；委托代理进出口的，还须提交申请人与代理人双方签订的代理或委托进出口协议； □证明进出口的野生植物或其产品来源的有效文件或材料； □进出口野生植物或者其产品的说明材料。 地址： 联系电话： 传真： E-mail： 邮编： 邮编： 货物数量 及单位 规格及含量 单价 发货国家（地区） 中文： 英文： 进出口目的 货物总金额 收货国家 （地区） 申请单位负责人签字及盖章 年 月 日 发货（到货）日期 注：本表各项目填写内容及需附具的有关申请材料见填表说明

填表说明 1、“申请单位名称（个人）”要求填写申请单位的法定名称或申请人姓名；“申请单位地址”要求详细到县区、街道、门牌；“联系人姓名”要求填写此次申请行为的直接责任人。

2、物种（或亚种）的中文名称要求一律填写该种（亚种）植物在植物分类学中的中文学名。 3、“保护级别”要求 分别填写国家保护I级、Ⅱ级，CITES附录I、附录Ⅱ或附录Ⅲ；如属于国家禁止限制出口珍贵树木名录物种，则将对应栏中的“□”改成“?。

4、请者应在“来源”一栏注明该种货物所含植物或其成分是人工培植、野外获得或其他方式。 5、“货物类型”分为“活体”——活的植物全株或其新鲜的根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“原料”——物理形态发生改变，化学成分未发生变化的植物全株或其根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“加工品”——利用或含有该种野生植物成分的加工产品。 6、如果货物类型为“加工品”，则要求在“植物原料含量”一栏注明该种货物中该种野生植物的含量百分比及其所含重量。 7、“货物进出口目的”一栏要求按照“科学研究”、“文化交流”、“进出口贸易”等目的填写。

8、附件一栏应把所需附件名称前的“□”改成“?”并附具体文件于申请表后,如有其他附件也在此栏注明. 9、“申请单位负责人签字及盖章”一栏要求由申请单位法定代表人签字并盖章。本表中“联系人”可与单位法定代表人为不同自然人。