2015脑血管病指南(2)

伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (6)非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。

一、心源性栓塞的抗栓治疗一、心房颤动推荐意见：(1)对伴有心房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0(Ⅰ级推荐，A级证据)。(2)新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(Ⅰ级推荐，A级证据)，选择何种药物应考虑个体化因素。(3)伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(4)伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14 d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机(Ⅱ级推荐，B级证据)。(5)缺血性脑卒中或TIA患者，

尽可能接受24 h的动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征(Ⅱ级推荐，B级证据)。

二、其他心源性栓塞推荐意见：(1)伴有急性心肌梗死的缺血性脑卒中或TIA患者，影像学检查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗(目标INR值为2.5；范围2.0～3.0；Ⅱ级推荐，B级证据)。如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月的华法林口服抗凝治疗(目标INR值为2.5；范围2.0～3.0；Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素(如颈动脉狭窄)的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗(目标INR值为2.5；范围2.0～3.0；Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性脑卒中或TIA后，不应常规联用抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或TIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(4)不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变(局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等)的缺血性脑卒中或TIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(5)对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中

或TIA患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(6)对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或TIA病史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林(Ⅱ级推荐，B级证据)。

症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA的非药物治疗一、颈动脉颅外段狭窄推荐意见：(1)对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄(70%～99%)的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发<6%，推荐进行CEA或CAS治疗(Ⅰ类，A级证据)。CEA或CAS的选择应依据患者个体化情况(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄(50%～69%)的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发<6%，推荐进行CEA或CAS治疗(Ⅰ类，A级证据)。CEA或CAS的选择应依据患者个体化情况(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)颈动脉颅外段狭窄程度<50%时，不推荐行CEA或CAS治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。(4)当缺血性脑卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术(Ⅱ级推荐，B级证据)。二、颅外椎动脉狭窄推荐意见：症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术作为内科药物治疗辅助技术手段(Ⅱ级推荐，C级证据)。

三、锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄推荐意见：(1)锁骨下动脉狭窄或闭塞引起后循环缺血症状(锁骨下动脉窃血综合征)的缺血性脑卒中或TIA患者，如果标准内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。(2)颈总动脉或者头臂干病变导致的TIA和缺血性脑卒中患者，内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。

四、颅内动脉狭窄推荐意见：对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性脑卒中或TIA患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格和慎重(Ⅲ级推荐，C级证据)。

其他特殊情况下脑卒中患者的治疗

一、动脉夹层推荐意见：(1)颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，至少进行3～6个月的抗凝或抗血小板治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以考虑支架置入术(Ⅱ级推荐，C级证据)。(3)颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，如果不具有血管内治疗指征或血管内治疗失败，可考虑外科手术治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。

二、卵圆孔未闭(patentforamen ovale，PFO)推荐意见：(1)伴有PFO的缺血性脑卒中或TIA患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗(Ⅰ级推荐，B级证据)。(2)PFO伴有静脉源性栓塞的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗凝治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)；当存在抗凝禁忌时，可考虑放置下腔静脉过滤器(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)PFO不伴深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA患者，不建议行PFO封堵术(Ⅰ级推荐，A级证据)。PFO伴有深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA患者，可考虑PFO封堵术(Ⅱ级推荐，B级证据)。 三、未破裂动脉瘤推荐意见：伴有小的未破裂动脉瘤(直径<10 mm)的缺血性脑卒中或TIA患者，抗血小板治疗可能是安全的(Ⅱ级推荐，C级证据)。

四、烟雾病推荐意见：烟雾病患者发生缺血性脑卒中或TIA时，应首先考虑颅内外血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者，建议口服抗血小板治疗。长期服用抗血小板药物或服用两种及以上抗血小板药物会增加出血风险(Ⅱ级推荐，C级证据)。 …… 此处隐藏：726字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……