医院抗菌药物专项整治自查自纠

武钢二医院关于执行《抗菌药物临床应用专项整治活

动的通知》的自查报告

根据《市卫生局关于印发武汉市抗菌药物临床应用专项整治工作方案的通知》文件具体要求，我院立即认真落实，进行自查自纠，现将自查情况汇报如下：

一、为加强临床合理用药管理，规范我院临床合理使用抗菌药物行为，我院制定并下发了《武钢二医院二〇一一年规范抗菌药物合理使用专项整治活动方案》，成立了抗菌药物合理应用联合督查小组，根据文件精神进行自查自纠，重点对我院抗菌药物临床使用及管理方面进行规范。

1、开展抗菌药物临床应用基本情况调查，对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、住院患者抗菌药物使用率、外科手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例等做了调查。具体为：抗菌药物品种有45种，同一通用名称注射剂型和口服剂型未超过2种，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型有1种1个品规，注射剂型有6种7个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型有1种1个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型有2种2个品规，注射剂型有1种1个品规，深部抗真菌类抗菌药物有3种5个品规；住院患者抗菌药物使用率为42.02%，送检率为41.22%；门诊患者抗菌药物处方比例为6.2%；住院患者抗菌药物使用强度为17.24DDD；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间能控制在术前30分钟至2小时。

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2、对全院医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培 训和考核，经过培训并考核合格后，方可授予执业医师和药师相应的处方权或调剂资格；将《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部（2009）38号文件及《抗菌药物临床应用管理办法》等规范性文件汇编成册，全院临床医师及药师人手一册。

3、严格实施医院抗菌药物分级管理制度，制定医院抗菌药物分级管理目录。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可应用限制使用级抗菌药物，具有高级专业技术职务任职资格的医师，可应用特殊使用级抗菌药物。

二、我院在抗菌药药物使用中存在的主要问题如下：

1、抗菌药物使用率和使用强度未控制在合理范围内。如I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例接近100%（不超过30%），I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间大多数超过24小时（不超过24小时）。

2、未严格执行抗菌药物分级管理制度，存在少数临床医师未按抗菌药物处方权限越级使用抗生素现象。

3、抗菌药物治疗方案的制订不合理。时间依赖型抗菌药物一日一次给药的情况较多；联合用药无明显指征；药物选择不合理及频繁换药等。

4、未按要求及时送病原学检查，尽早明确病原菌和药敏结果，选择合适的抗菌药物。

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综上所述，不应凭经验选用抗生素，应当把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或改换药物。且要以口服给药为主。为避免抗菌药的不合理应用，就要注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效。

三、整改措施

1、严格执行《武钢二医院二〇一一年规范抗菌药物合理使用专项整治活动方案》文件精神，将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理,加强抗菌药物合理应用的监督管理。

2、加强对全院医务人员的知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确选用抗菌药物；加大宣传力度,让全民意识到滥用抗生素的危害。

3、加大考核力度。对未按要求及时送病原学检查、抗菌药物治疗方案的制订不合理、未严格执行抗菌药物分级管理制度、抗菌药物使用率和使用强度未控制在合理范围内、预防用药不合理等违规现象，将实施重点考核。

四、处罚情况

每周五组织抗菌药物合理应用专家督查小组，对全院临床医师的处方及病历进行抽查、点评，并将点评结果进行汇总分析。

1、对出现抗菌药物超常处方且无正当理由的医师提出警告。 2、对存在不合理用药的问题，要求相关科室进行限期整改。 3、对不合理使用抗菌药物的医师，第一次予以警告，通报批评；第二次扣除当月奖金总额20%，并限制其特殊使用级和限制使用级处

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方权；第三次扣除当月全额奖金，并暂停其处方权，到医务科学习抗菌药物及辅助药物合理使用相关知识，观其表现酌情恢复处方权；屡次不改者取消其处方权，并降级使用；构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

总之，医务人员要充分认识到抗菌药物合理应用的重要性，认真总结工作中的经验和不足，逐步将抗菌药物临床应用管理工作转入制度化、规范化的管理轨道，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

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