文思员工商保服务手册090423

文思创新软件技术有限公司 团体综合保险服务手册

目 录

员工须知

保险期间及参保人员 员工参保的流程 员工退保的流程

员工商业保险计划 保险责任和保险金额

理赔事项

一、 申请理赔的材料 二、 递交理赔申请 三、 理赔资料退回 四、 理赔保险金给付 五、 理赔流程图 六、 理赔注意事项

七、 “医疗保险理赔申请书”填写示例

员工商业保险计划问答 ? 关于就医医院

? 关于门急诊就医/住院医疗 ? 重大疾病保险 ? 生育问题 ? 其他问题 附件

附件一：主要名词释义

附件二：残疾程度与给付比例表 附件三：急诊范围

文思简介

员工须知

本手册所述条款以保险公司与文思创新软件技术有限公司所签订的合作协议条款为准。请仔细阅读本手册。

● 若您对本手册的内容有疑问，请与下述邮件联系： vanceinfo@tachina.com.cn ● 员工福利保险客户服务专员：

金秋娜 电话：021-51099796 1300 314 3315 传真：021-64152808 ● 上述服务投诉电话：

刘国明 13002150425

● 医疗理赔热线电话： 021-3852 7100

工作日：周一至周五9：00-18：00，中英文双语服务

保险期间与参保人员

● 参保人员的增加和减少均以保险公司批复的文思公司书面申请为准。

● 本手册中的参保人员是指已经申请加保的文思创新员工及其所申请的连带亲属（配偶

或子女）。

员工参保的流程（凡拟参保人员均可在入职之初向公司人力资源部申请。） 投保人向保险公司投保的一般程序如下：

(1) 员工填写“文思商保申请书“并提交给HR部门； (2) HR部门每月20日向保险公司提供参保员工的名单 (3) 保险责任自保险申请日起生效。

(4) 连带被保险人同上, 须在保单周年与被保险员工同时投保。

(5) 新入职员工，因办理医保手续暂无医保卡的，自入职日起三个月内其未使用医保卡的予以理赔，但需提供投保人人力资源部门出具的确认上述情形的书面证明。超过三个月未使用医保卡的医疗费用不再予以理赔。

员工退保的流程

(1) HR每月20日向保险公司提供终止被保险人名单 (2) 以申请日为准保险责任即行终止。

(3) 未离职的员工申请退保仅限于每年的4月份办理

(4) 连带被保险人同上, 须在保单周年与被保险人员工同时退保。

员工商业保险计划

一、 保险责任和保险金额 保险责任 保险金额：RMB 100,000元/人 意外身故 疾病身故 意外残疾 重大疾病 门急诊/ 住院医疗费用 因遭受意外伤害事故180天内身故，给付“意外身故保险金” 10万元，保险责任终止 保险金额：RMB 50,000元/人 因非意外的疾病身故，给付“疾病身故保险金”5万，保险责任终止 保险金额：RMB 100,000元/人 因意外事故180天内造成残疾的，按约定比例给付“意外残疾保险金”。 保险金额：RMB 50,000元/人 投保30天后，经医院确诊初次发生保单约定的重大疾病的，给付保险金。 保险金额：RMB 20,000元/人 赔付比例：95% 因意外事故或疾病进行治疗所发生的符合当地医保部门规定且由个人自负的合理门急诊/住院医疗费用（不包含乙类分类自负费用及自费部分），按照95%比例赔付 女性生育保险 保险金额：RMB 8,000元/人 女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下支出的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自付的下列医疗费用，保险公司对于超出基本医疗津贴部分赔付： 1、 孕妇孕产期检查费； 2、 产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）； 3、 已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用，已婚者由于节育手术（上环、取环和结扎）的医疗费用。 连带被保险人 保障 配偶、子女因意外事故或疾病进行治疗所发生的符合当地医保部门规定且由个人自负的合理门急诊/住院医疗费用（不包含乙类分类自负费用及自费部分），按照50%比例赔付，保额为RMB 10,000元/人。 保险说明

理赔事项

一、申请理赔的材料

保障项目 所有索赔 索赔证明材料 1.医疗费用收据原件 1.门诊病历复印件 2.医疗费用明细清单/处方 3.交通事故的出具有关部门的意外事故证明 1.门诊病历复印件 2.住院诊断病历或出院小结原件 3.医疗费用明细清单/处方 1.身份证明 2.门诊病历 3.住院病历或出院小结 4.病理/血液/影像检查报告 1.门诊病历 2.医疗费用明细清单/处方 3.申请人的身份证复印件（正反面） 4.子女出生证明 门急诊医疗 住院医疗 重大疾病 女性生育

二、递交理赔申请

1、员工填写“短期健康保险理赔申请书”

每次门诊（同一天、因同一种疾病在同一家医院就诊归为一次）请按诊治日期、诊治顺序分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。并计算发票金额 2、理赔申请单证收取顺序：

将医疗费收据原件粘贴于相应日期的病历复印件上，使医疗费收据原件和病历复印件一一相对应； 装订顺序为：

第一页 短期健康保险理赔申请书 第二页 发票原件 第三页 病例复印件

第四页 医保卡（病历）封面复印件 3、递交理赔

? 每月20日前将理赔申请单证交于人力资源部经办人，由经办人填写于“理赔申请汇总

表”上。

? 每月25日人力资源部经办人将理赔申请及清单寄送至保险公司的客服中心。 ? 每次单项检查费超过500元（如CT/核磁共振等），需提前至医疗理赔热线电话报备。 ? 提交的理赔材料要求退回的，必须在《理赔申请书》上注明并提供发票复印件，并将

发票复印件单独装订，否则保险公司在理赔后是不予退回的。 4、申请时效

申请门诊医疗赔偿时，应在门诊日期后的九十日内提出索赔，申请住院医疗费赔偿时，则也应自出院之日起九十日内提出索赔。（女性生育保险须到分娩结束后一次性进行索赔，可不受90天的约束）