云南煤矿安全监察局昭通监察分局煤矿建设项目安全设施设计审查工(2)

附5： 煤矿建设项目安全设施设计审查申请表

矿井名称 工程性质 企业法人 立项审批 设计单位 建设工期 总 概 算 位 置 设计能力 安全设施概算 主要安全条件阐述： 企业法人意见： 负责人（签章）： 年 月 日 初审意见： 主管部门意见： 负责人（签章）： 年 月 日

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附件6：

提交资料真实性承诺书

云南煤矿安全监察局昭通监察分局：

年月日，我单位（公司）向贵局提交了 （项目）相关资料（详资料清单）。

现郑重承诺： （单位或公司名称）办理 （项目名称及事项）所提交的申报资料中所涉

及的文件、证件及有关附件真实、有效、客观、准确、可靠，复印件与原件一致，无伪造、编造、变造、篡改和隐瞒等虚假内容。我单位（公司）对资料真实性负全部责任。若提交资料中有虚假、伪造等违规情况，我单位（公司）对因所提交资料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。

特此承诺。 附：资料清单

法定代表人签字： 联系电话： 委托代理人签字： 联系电话：

煤矿（章） 20 年 月 日

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