来宾市城镇职工基本医疗保险实施细则(6)

第五条 住院管理。

（一）参保人员因病情需要住院治疗时，凭定点医疗机构诊断意见和《医疗证》、IC卡，办理住院手续，并同时向定点医疗机构预交住院预付金，一般情况三级医疗机构病人预交1000元，二级医疗机构病人预交800元，一级医疗机构病人预交400元，定点医院视病人的病情确定预交金的额度，缴纳住院预付金方可入

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院治疗。危急重病人抢救时无法及时交纳预付金的，可先办理入院手续，并在3个工作日内补齐预付金。

（二）住院期间参保人员的《医疗证》和IC卡由医院住院处保管，住院期间参保人员不能在门诊发生医疗费。如确因病情需要到外院使用时需凭经治医师及医院医保办证明到所在地医疗保险经办机构办理住院期间在门诊使用《医疗证》和IC卡的手续。

（三）参保人员在住院期间所发生的医疗费用，其支付办法按照《暂行规定》执行。使用自费药品或特殊检查治疗项目，需告知参保人员并经参保人员本人或家属签字同意后方可使用。经参保人员或家属签字同意使用的自费项目，由个人现金预付后使用，出院时结清。抢救时需使用的自费项目，先使用后补齐手续。

（四）定点医疗机构应严格掌握出院标准，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付；参保人员拒绝出院的，定点医疗机构自通知其出院之日起，停止医疗保险记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知所在地医疗保险经办机构。参保人员对出院有异议的，可向所在地医疗保险经办机构提出，费用暂时由个人垫支。

（五）参保人员出院时，经治医师必须认真填写出院小结。属治愈出院的，可带2日与本次住院疾病相关药物；属好转出院的，可带1周的治疗药品；属转院的，可带必要的满足路途中与稳定病情相关的药物。出院结账不得预收各种检查、治疗费用。

（六）定点医疗机构应严格掌握出入院标准。参保人员出院后7天内因同一种疾病再次住院治疗者，需到所在地医疗保险经办机构审核（危急重病人可先入院治疗，并在3个工作日内补齐手续）。确属医院分解住院（指同一次患病，分次住院），医疗保险经办机构按有关规定扣减医院定额。

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第六条 工伤和计划生育范围的医疗管理。

凡属工伤和计划生育范围的医疗，就诊时须凭工伤生育保险卡办理登记手续，医疗费用由用人单位或个人先垫支，治疗结束后，凭相关材料到所在地医疗保险经办机构办理报销手续。

第七条 转院管理。

（一）转院对象：诊疗医院经多次检查会诊、诊断仍不能明确的疑难病症患者；诊疗医院无条件继续诊治须转往专科医院者；因条件限制，本市三级医院无法检查、诊断、治疗，需要转往市外上级医院就诊者；属约定项目需转院治疗者。

对诊断明确而目前医学条件尚不能根治或有效缓解的疾病患者，不予转院。

（二）转院手续。转往市内定点医院治疗的，在结清原医院医疗费用后按重新住院办理入院手续。

凡需转市外上级医院检查、治疗的参保人员，须由本市三级定点医院的专科中级职称以上的医师提出申请、填写《来宾市基本医疗保险转院审批表》，经医院医保办审核后，报所在地医疗保险经办机构审批，办理转院手续。转院治疗时间一般不超过30天，特殊情况超过30天的，须凭就诊医院出具的疾病证明及病情简介向医疗保险经办机构申办延期手续。

（三）经医疗保险经办机构批准转院治疗期间所发生的医疗费用，先由个人垫支，治疗结束后，凭相关材料到所在地医疗保险经办机构办理报销手续。未经批准的转院治疗所发生的医疗费用，医疗保险经办机构一律不予报销。

第八条 异地就诊管理。

（一）探亲、出差的参保人员，外出期间因突发疾病，可在当地定点医疗机构就诊，所发生的医疗费用报销按《暂行规定》执行。

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（二）在外地工作、居住6个月以上的参保人员，由本人提出申请，持单位证明到所在地医疗保险经办机构办理异地定点医疗机构就诊手续。在异地就诊发生的医疗费用，报销按《暂行规定》执行。

第九条 用药管理。

（一）基本医疗保险用药范围按照《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“药品目录”）执行，分为“甲类药品”和“乙类药品”两类。使用“甲类药品”所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。使用“乙类药品”所发生的费用，由参保人员先支付总费用的5%，再按基本医疗保险的规定支付；标有“限门诊使用”的，在限制范围内使用；使用自费药品（指《药品目录》以外的药品、单味或复方均不支付费用的中药饮片和药材以及单味使用不予支付费用的中药饮片和药材，具体见附件2），基本医疗保险不予支付。

（二）各定点医疗机构要按照《药品目录》所列的名称备用和使用药品。基本医疗保险药品的备用率和使用率，以及自费药品的使用率，列入定点医疗机构的考核内容。

（三）掌握“乙类药品”的适应症，因治疗需用时，应按照药品的限制使用范围及有关规定，办理审批手续。

（四）使用自费药品，需告知参保人员并经参保人员本人或家属签字同意后方可使用。

（五）医务人员应根据病情并按规定合理用药，在基本医疗保险支付范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量相同的情况下，应选择价格低、疗效好的品种。用药必须在医疗证上记载清楚。病人不得要求医师超规定开药。

（六）各定点医院自配制剂须报市医疗保险经办机构审核，经市人力资源和社会保障行政部门批准后才能记账使用。未申报

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