上海市血液透析质量手册 Word 文档(2)

一、 血液透析的抗凝监测指标 1、实验室监测

常用的有全血（应采自透析器动脉端血）部分凝血活酶时间（简称WBPTT，下同）、活化凝血时间（简称ACT，下同）、和试管法凝血时间（简称LWCT，下同）。血液透析时的凝血时间目标值应控制在合适范围，见下表。

血液透析时的凝血时间目标值

ACTIN FS 基础值 WBPTT 60-85秒 ACT 常规肝素法 血液透析中 +80% （120-140） +80% 血液透析结束时 +40% （85-105） +40% （170-190） 边缘肝素法 血液透析中 +40% （85-105） 40% （170-190） 血液透析结束时 +40% （85-105） 40% （170-190） 120-150秒 （200-250） LWCT 20-30 4-8分 9-16 9-16 9-16 1、临床监测

临床上主要通过了解病人既往肝素用量、动态观察透析过程中静脉压及透析器和透析管路有无凝血块等方法监测血液透析时抗凝情况。 二、血液透析的抗凝方法 (一)一般采用普通肝素常规抗凝法 1、凝血时间目标值

(1)血液透析过程中，维持WBPTT或ACT在基础值的180%。

(2)血液透析结束时，降至正常140%，以防止血液透析结束后穿刺部位出血。 2、肝素给药方案 (1)持续给药法

a．首次剂量通常可给2000U，内瘘静脉端一次注入。 b．维持剂量约1200U/小时，血路动脉端持续以肝素泵输入。

c．必要时监测凝血指标，以维持相应的目标值。 d．血液透析结束前0.5小时停止输入肝素。 (2)间歇给药法

a．首次剂量4000 U，内瘘静脉端一次注入。

b．维持剂量，每小时监测凝血指标，如WBPTT或ACT低于基础值的150%或LWCT低于20分钟，则追加剂量1000~2000U，30分钟后复查凝血时间。 c．血液透析结束前1小时停止输入肝素。

(二)根据病人有无出血或出血倾向，可使用普通肝素小剂量或局部体外应用、甚至无肝素透析的方法。其他还有低分子肝素抗凝等方法。

第五章 血液透析中并发症及处理

血液透析治疗过程中，医护人员必须密切观察病人，及时发现并处理血液透析中的并发症，以确保透析安全。血液透析的主要并发症及处理原则如下: 一、透析器反应

透析器反应包括两种类型: (一)过敏反应型(A型)

1、过敏反应多发生于透析开始后数分钟至30分钟，可有灼热、呼吸困难、窒息濒死感、搔痒、荨麻疹、咳嗽、鼻卡他、流泪、腹部绞痛和腹泻等症状。 2、处理原则

(1) 发现此反应时应立即停止透析。

(2)同时按抗过敏反应常规处理(应用肾上腺素、抗组织胺药或激素)。 (3)勿将管道及透析器内血液回输至体内。 3、预防措施

(1)透析前将透析器充分冲洗。不同的透析器有不同的冲洗要求，使用新品种透析器前，应仔细阅读操作说明书。

(2)注意透析器环氧乙烷消毒日期。

(3)部分透析器反应与合并应用ACEI类药物有关，则应停用。

(二)非特异性型(B型)

1、常发生于透析开始数分钟至1小时，主要表现为胸痛和(或)背痛，需注意与心绞痛鉴别。 2、处理原则

(1)加强观察，可继续血液透析。 (2)予以吸氧及对症治疗。 二、失衡综合症

1、轻者有头痛、烦躁不安、恶心呕吐和肌肉痉挛;重者可发生定向障碍、癫痫及昏迷;常伴脑电图改变。 2、处理原则

(1)轻者对症治疗，包括高渗盐水或高渗葡萄糖液静脉注射。 (2)重者停止透析、气道畅通及支持疗法。 3、预防措施

(1)在开始几次血液透析时采用诱导透析方法，逐步增加透析时间，避免过快清除溶质。 (2)对长期透析病人则适当提高透析液钠浓度进行预防。 三、心血管并发症 1、低血压

多发生于超滤量过度、血容量不足、应用降压药物、使用醋酸盐透析、透析过程进食等情况。 部分与心功能不全、心律失常、心包积液等心源性因素有关，应针对病因进行处理。 2、透析中高血压

多由于水钠潴留、容量控制不当或肾素血管紧张素升高等因素引起。 严重时可静滴硝普钠等药物治疗，或更换血液净化方式。 3、心律失常

发生原因主要有冠心病、心力衰竭、电解质紊乱、尿毒症心肌病、贫血和低氧血症。 应针对病因治疗并予以相应抗心律失常药物。

四、发热

1、多由于致敏热原反应或感染引起。

2、发现后要检查原因，感染者应给予抗感染治疗。 3、预防原则:严格执行操作要求及质控标准。 五、其他常见并发症 1、头痛

其原因不明，部分可能与轻度失衡有关。 2、恶心呕吐

在稳定的血液透析病人多由于低血压引起，也可以是失衡综合征早期表现。 3、肌肉痉挛

多由于低血压、超滤过度、病人低于干体重或低钠透析引起。应针对病因进行处理。 六、透析意外的预防和处理 (一)血液透析管路脱落

接管松脱会发生血液透析管路脱落，引起失血甚至发生休克。较易发生松脱的地方是管路接头处。固定管路时，应留有给病人活动的余地。 (二)空气栓塞

1、病人出现胸痛、咳嗽、呼吸困难，甚至死亡。常见原因有: (1)泵管破裂，空气进入静脉管道。 (2)透析过程输液，液体输毕，空气进入。 (3)透析完毕回血时，空气进入。

2、处理原则:一旦发生气栓，应立即急救，必要时进行高压氧治疗。 (三)透析膜破裂

1、处理原则:透析膜一旦破裂导致透析器漏血，需立即更换新透析器或终止血液透析。 2、预防措施:严格遵守透析器加压试验常规操作，密切注意透析管道的通畅度，常可防止或降低透析申透析膜破裂的发生率。

(四)管道或透析器内凝血

1、病人低血压时间过长、血流缓慢或肝素化不足时，静脉端驱气器中纤维素析出，渐渐发生血液凝固。有时凝血起因于动静脉瘘的阻塞等。

2、处理原则:发生凝血后要仔细分析原因，如遇到有高凝倾向的病人，要去除其诱因，增加肝素用量。

第六章 规律性血液透析频率及时间

规律性血液透析频率及时间取决于病人残余肾功能、身高、体重和营养等因素，也与血流量、透析液流量及选用透析器的清除率有关。

一、为达到充分透析，透析方案中每次透析的尿素清除率(Kt/V，下同)应达1.2~1.3或尿素下降率(URR，下同)达65~70%。 二、透析方案

1、原则上每周2次透析。

为保证透析的充分性，每次血液透析时间应不少于5小时。

残余肾功能>5ml/min、身材小的血液透析病人的每次透析时间可适当缩短。

2、部分病人因身体状况等特殊原因难以维持5小时透析的，可适当缩短每次透析时间，并相应增加透析次数，但应在病史中做好相应的分析和记录。

第七章 血液透析充分性标准及其测定

一、血液透析充分性标准

血液透析充分性不仅强调单次透析的效果，还包括病人整体健康和生活质量，须综合评估下列10项指标:

1、病人自我感觉良好。 2、病人透析后体重达到干体重。

3、血压得到良好控制，透析前血压控制在140/90mmHg左右。 4、水潴留小于体重3%，没有显著的液体超负荷的体征。 5、酸中毒、高血钾或高磷血症轻微。 6、血清白蛋白>35g/L。