2016年商业补充医疗保险索赔需知-试行(2)

2、报销注意事项：

1.请查看发票是否是报销联（记帐联不能做为报销凭证）,看发票是否有相对应的病历，日期要对应得上病历。发票和清单要对应，如不是机打的清单，处方上一定要注明每项药品的单价。

2.请不要将材料粘贴在一起，请用回形针或订上即可，材料较多时，请用小夹子夹好，以免凌乱丢失。

3.如做检查，只需检查报告就行，无需提供底片。特别提醒注意，交来材料理赔结案后将不退回。如还需病历留存的，请自行复印好备用。

4、材料的交接时间：为了赔付时效，请各单位每月收集材料邮寄，不要堆集，以免保险公司因材料堆集太多而延误理赔时间。

5、补充事项：身份证复印件两张，1张为存档处理，另一张做为转帐处理。身份证的正反面，请复印在同一张纸上。银行卡复印件一张，请注意，在复印件上注明详细的开户行和帐号。（每交一次材料都必需付上）

6、尽量不在异地就诊，急诊除外。异地就诊请事先联系本地社保局，安排好社保报销事宜之后，再履行商保报销手续。

7、员工就医时，应按照社保机构规定在指定医院就医，并在社保机构办理报销手续后，剩余医疗费部分再交公司按报销流程报销；因未按上述流程就医产生的医疗费由员工自行承担。

8、生育费用（包括妊娠期、分娩期和产褥期内因生育发生的医疗费、实施计划生育手术发生的医疗费）一律按当地社保规定报销，补充医疗险不报销关于生育的任何费用。

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9、对案件的报销金额如有疑问，可随时发邮件进行查询。 三、不予报销的项目

1） 被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗；

2） 被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎（洁牙治疗除外），所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围）；

3） 皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等整形美容项目的治疗；

4） 矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻鼾手术（呼吸睡眠暂停综合症除外）、平足等项目；

5） 如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；

6） 整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用； 7） 弱视、斜视、屈光不正及其他眼部先天性缺陷；验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器；

8） 不孕不育、性功能障碍治疗，人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

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9） 被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定自费和部分自费的诊疗项目费用与药品费用；

10）各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等； 11）被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗；

12）被保险人费用发生日期不在保险期间的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用（协议另有约定的除外）； 13）检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；代配药、外购药；无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；

14）门诊用药急性病超过三天、普通疾病超过七天、慢性病超过十四天量。

15）投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治，未提供社保专用正式发票进行索赔的 （主被保险人出差无法使用社保卡该项不作为除外责任）；

16）其他医保不予报销的项目。

四、理赔原则

理赔原则：如参保人员在保险期间内发生的保险责任范围内的医疗费用，已经从社会基本医疗保险保障计划或其他商业医疗保险保障计划或其他途径获得补偿或赔偿，保险公司对剩余部分承担保险责任。

保险金赔付内容按各地社保机构规定的《基本医疗保险用药报销目录》、《基本医疗保险诊疗项目报销目录》、《基本医疗保险医疗设施目录》及其它基本医疗保险管理规定执行。

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如在处理实际赔案中有任何疑问，请及时与我司联系！ 联系人（杨小莉089868875729 陈丁灵089868877265）

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报销常见问题解答： 1、牙科的费用能不能报？

补牙只能对当中的一部份费用进行报销，关键要看补牙过程中所涉及的项目、材料、药物是否属医保范畴，如果在医保范畸则可进行报销。由于每个人龋齿状况的不一，因此补牙过程中所涉及的明细项目各不相同，这样，有些患者补牙过程中可以用的医保项目较多，而有些患者则较少甚至没有。

因牙周疾病等问题，必须要进行有利于康复的治疗，这样的相关费用才能报销。但洗牙、洗牙后如有抛光美容，则属于自费项目。 2、不在社保地住院治疗，能不能报销？

补充医疗险保险是作为社保的补充保险，大部分的费用都是通过社保报销，如住院的费用，社保报销的比例为85％，商保只报销个人自付部分15％的费用，如果因为特殊原因没有通过社保报销，商保报销时要扣减社保应承担的85％的费用，只报销其中15％的费用。建议住院一定要先报社保。

3、生育的费用能不能报销？

与生育相关的费用，包括节育、流产、先兆流产、产前检查、分娩、生育、婴儿护理、等费用，补充医疗险一律不予以报销。

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