江门市蓬江区建筑工程质量检测站安全带检验委托单

表格编号：PJZJ/C-15-03

江门市蓬江区建筑工程质量检测站

安全带检验委托单

委托编号 委托日期 20 年 月 日 委托单位 送样人 电话 工程名称 样品处理意见 □退样 □不退样 保密要求 □有 □ 无 见证人单位 见证人 电话 样 品 信 息 检验性质 □见证取样送检 □普通送检 □监督抽检 □其他 检验参数 □整体动态负荷 □整体静态负荷 □整体滑落 检验依据 □《安全带》（GB 6095-2009） □《安全带测试方法》（GB 6096-2009） 样品编号 产品标识 试样类型 生产厂家 生产批号或生产日期 批量（条） □坠落悬挂安全带 □围杆作业安全带 □区域限制安全带 □坠落悬挂安全带 □围杆作业安全带 □区域限制安全带 □坠落悬挂安全带 □围杆作业安全带 □区域限制安全带 样品状态 □正常 □异常，状态描述： 收样人 收样日期 20 年 月 日 备注 注：1.您所填写的各项参数将直接影响检测报告内容，敬请各委托单位认真填写并保持书面整洁,不得涂改。

2.非粗线框中的内容由委托人填写，粗线框内的内容由接受委托人填写，可选项在□内打“√”确认。

3.委托方办理委托并缴费后，可在规定的承诺时间后，凭本委托单到检测站领取报告。查询电话：0750—3981728。 本站地址：江门市蓬江区汴溪里138号1幢。开户银行：江门市建行直属办，帐号：44001670255051172763

第一联:收发室留存（白） 第二联:委托方取报告凭证（红）第三联:监理单位（黄）