HIV记录本 - 图文(3)

附表4

HIV抗体替代策略检测报告单

REPORT OF HIV ANTIBODY ALTERNATIVE STRATEGY TESTING 秘密SECRET 送检单位 FROM 送检标本 SPECIMEN 姓名 NAME 婚姻状况 MARRIAGE 地址 ADDRESS 检测方法、试剂 METHOD，REAGENT 第一种筛查检测 第二种筛查检测 第三种筛查检测（高特异性试剂ELISA） 结论 CONCLUSION 检测者 OPERATOR 编号NO．

年 月 日 YEAR MONTH DAY 送检日期 DATE 送检人群 POPULATION 年龄 AGE 国籍 NATIONALITY 性别 SEX 民族 ETHNICS 职业 OCCUPATION 文化程度 EDUCATIONAL 日 期 DATE 阳性□ 阴性□ 签发者 HEAD 报告日期 DATE 年 月 日 YEAR MONTH DAY 检测结果 RESULTS（S/CO比值） 复核者 REOPE- RATOR 备注 NOTE 检测单位或实验室（公章） INSTITUTION OR LABORATORY PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION

中国疾病预防控制中心制订

附表5

流行病学监测HIV抗体检测报告单

REPORT OF HIV SEROEPIDEMIOLOGY SURVEILLANCE

秘密SECRET 送检单位 FROM 送检样品 SPECIMEN 样品编号 No. 采样地址 ADDRESS 检测方法、试剂 METHOD，REAGENT 样品编号 No. 检测者 OPERATOR 复核者 REOPE-RATOR 签发者 HEAD 原送检号 No. 检测结果 RESULTS（S/CO比值） 报告日期 DATE 疫情报告结论 CONCLUSION 年 月 日 YEAR MONTH DAY

起始号 终末号 FROM END

报告单编号NO．

第 页 共 页

送检日期 DATE 送检人群 POPULATION 样品数量 QUANTITY 年 月 日 YEAR MONTH DAY 检测单位或实验室（公章） INSTITUTION OR LABORATORY 备注 NOTE 1. 本报告仅对送检样品负责，作为流行病学疫情监测结果，不作为通知个人依据，对个人资料做好严格保密！ 2. 请做好检测后咨询，建议进一步做确证试验。

附表6

艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计报表

填报单位：___________________ 县区行政区划代码：□□□□□□ 填报时间：________年____月___日 检 测 样 品 来 源 分 类 术前检测 受血（制品）前检测 性病门诊 其他就诊者检测 婚前检查（含涉外婚检） 孕产期检查 检测咨询 阳性者配偶或性伴检测 女性阳性者子女检测 职业暴露检测 娱乐场所人员体检 有偿供血（浆）人员检测 无偿献血人员检测 出入境人员体检 新兵体检 强制/劳教戒毒人员检测 妇教所/女劳收教人员检测 其他羁押人员体检 专题调查（请注明人群） 其他 合计 填表说明： 1.

此表在每月10日前通过“艾滋病网络直报信息系统”上报，未开展网络直报的单位，由县级疾病预防控制机构收集统一上报；

2. 检测份数一栏只填当月首次筛查人数，不包括复检或确证的检测数；

3. 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人均指符合病例报告标准的，即确证试验阳性或替代策略阳性者； 4. 艾滋病病毒感染者数或艾滋病病人数不一定是当月筛查的，应是本月新报告的； 5. 艾滋病病毒感染者当月内被诊断为艾滋病病人时，应统计入“艾滋病病人数”栏。

检测份数 艾滋病病毒感染者人数 艾滋病病人数

艾滋病职业暴露个案登记表

一．基本情况 编 号 工作单位 发生时间 发生地点 性别 年龄/工龄 / 职 业 暴露时从事何种防治活动 是否接受过艾滋病安全操作培训 二．暴露方式 （一）接触暴露 1. 皮肤 无破损 □ 有破损 □ 3. 接触部位 5. 暴露量和时间 6. 污染物来源 2. 粘膜 □ 4. 接触面积 量小暴露时间短 □ （1）血液 □ （2）何种体液 cm2 量大暴露时间长 □ （3）其它: （二）针刺或锐器割伤 1. 何种器械 2. 损伤程度、危险度 3. 污染物来源 （1）空心针 □ （2）实心针 □ （3）其它器械: 表皮擦伤、针刺 低危 □ （1）血液 □ 伤口较深、器皿上可见血液 高危 □ （3）其它: （2）含血体液: （三）其它方式 致伤方式 抓伤 □ 咬伤 □ 其它 破损、出血 有□ 无□ 三．暴露源严重程度 1.血液 □ （一） 实验室样品 3.其它: 5.其它情况: 患者编号 （二） 来源于患者 患者病情 病毒载量 性 别 年 龄 确诊时间 2.何种体液: 4.病毒含量: 滴度低 滴度高 无症状HIV感染者 □ 有症状，但不同于艾滋病 □ CD4细胞计数 艾滋病期. □ 备注： 四．暴露后紧急处理 1.清水冲洗 □ （一）皮肤 3.是否挤出损伤处血液: 是 □ 否 □ 5.冲洗时间: min 2.是否用肥皂 是□ 否□ 4.消毒药物: 1.生理盐水 □ （二）粘膜 3.其它液体: 2.清水 □ 4.冲洗时间: min 备注： 五．评估 （一）暴露级别 （二）暴露源头严重程度 （1）1级暴露 □ （2）2级暴露 □ （1）轻度 □ （2）重度 □ 评 估 人: （3）3级暴露 □ （3）不明 □ 六．暴露后预防性治疗方案 1.是否需要预防性用药 是□ 否□ （1） 2.用何种药物及用量 （2） （3） 3.开始用药时间 4.停止用药时间 5.因毒副作用,修改治疗方案 6.副作用 肝功能检查 肾功能检查 七．症状 暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状 是□ 否□ 何种症状 持续时间 备注：